NOTICE OF
PRIVACY PRACTICES
Last Name First Name MI
Patient Record#:Date of Birth: / / /
By signing below, I am acknowledging that:
· I am either the patient or the patient’s personal representative;
· I have received a copy of the “Notice of Privacy Practices” for Brunswick County Health Services; and
· I understand that I may contact the person named in the Notice if I have questions about the content of the Notice.
*
Signature of patient or parent/legal guardian/legally responsible person Date
*
Description of relationship to patient
INSURANCE BENEFITS AND INFORMATION RELEASE
I hereby authorization Brunswick County Health Services to release any and all information necessary concerning my diagnosis and treatment for the purposes of securing payment from my insurance company; and thereby authorize payment of the insurance benefits directly to Health Services for any services rendered that are not paid for directly by me.
Signature of patient or parent/legal guardian/legally responsible person Date
MEDICAID/MEDICARE AUTHORIZATION
I request that payment of authorized Medicare benefits be made on my behalf to Brunswick County Health Services for any services furnished me by Health Services.
I authorize any holder of medical information about me to release to the Centers for Medicare and Medicaid Services and its agents any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services.
Signature of patient or parent/legal guardian/legally responsible person / Date
CONFIRMACIóN DE RECIBIDA DE NOTIFICACIóN DE LAS PRACTICAS PRIVADAS
Apellido Nombre Inicial
Registro del paciente #
Fecha de nacimiento: / / /(Mes) (Dia) (Año)
Con mi firma estoy reconociendo que:
· Soy el/la paciente o el representante personal del paciente;
· He recibido una copia del “Aviso de las Practicas de Privacidad” para Brunswick County Servicios de Salud; y
· Comprendo que puedo contactar la persona nombrada en el Aviso si tengo preguntas sobre el contenido de la notificación.
*
Firma del paciente o padres/tutor legal/persona responsible legalmente Fecha
*
Descripción de la relación al paciente
BENEFICIOS DE SEGURO Y ENVÍOS DE INFORMACIÓN
Yo autorizo al Brunswick County Servicios de Salud que envié cualquier y toda la información necessaria con respecto a mi diagnosis y tratamiento para que mi compañía de seguro pueda pagar, y al tiempo autorizo que los pagos de beneficios de seguro sean hechos directamente al Brunswick County Servicios de Salud por servicios brindados que no son pagados por mi.
Firma del paciente o padres/tutor legal/persona responsible legalmente Fecha
AUTHORIZACIÓN DE MEDICARE/MEDICAID
Pido que el pago de beneficios autorizados de Medicare sean hechos por el Brunswick County Servicios de Salud por serviciois brindados a mi port al practica.
Autorizo que cualquier redentor de mi información medical envié al Centres for Medicare and Medicaid Services y sus agents cualquier información necesaria para determiner estos beneficios o los beneficios pagables por servicios relacionados.
Firma del paciente o padres/tutor legal/persona responsible legalmente Fecha
ACKNOWLEDGEMENT 4/03 (Updated 4/08)
MISC FOLDER