SUBJECT'S CONSENT & WAIVER
In relation to my participation in the program or project called:
¡Vida! Educational Series – Breast Health
Or any derivative project or program therefrom,
I,
(Please print full name)
hereby willingly grant full permission to the University of Arizona Cancer Center to use, record, reproduce, and exhibit my name, image, likeness, voice, or any or all of them in the production of a television tape recording, sound track recording, motion picture, film strip, or still photograph, or any transcript therefrom, in connection with patient care, public service, education and or research.
I also hereby waive all rights of privacy or compensation which I may otherwise have in connection with the aforesaid television tape recording, sound track recording, motion picture, film strip or still photograph or transcript therefrom.
This consent and waiver will not be made the basis of a future claim of any kind against The University of Arizona Cancer Center.
I have read the above. The nature and benefits of the project or program have been explained to me. I understand that I may ask questions and that I am free to withdraw from the project or program at any time without incurring ill will or, if a patient at the University of Arizona Cancer Center, affecting my care in any way. I also understand that this consent form will be filed in the office # 2952 University of Arizona Cancer Center and that any results of this production may be made available for future use, including further reproduction and or incorporation into other programs and productions, by the University of Arizona Cancer Center or its clients. A copy of this consent form is available to me upon request.
Subject's signature (if 7 years of age or older) Date
Parent's of Guardian's signature Date
(if subject less than 18 years of age)
Witness's signature Date
University of Arizona Cancer Center employee's signature Date
Client Name SR #
CONSENTIMIENTO PERSONAL Y RENUNCIA DE DERECHOS
En relación con mi participación en el programa o proyecto intitulado
¡Vida! Serie Educacional – Salud del Seno
O en cualquier otro proyecto o programa derivado del anterior:
Yo,
(Por favor, escriba su nombre completo en letra de imprenta)
por el presente documento voluntariamente concedo permiso completo a la Universidad de Arizona Centro de Cáncer para que use, grabe, reproduzca y exhiba mi nombre, imagen, semblante, mi voz y todas o algunas de las características físicas de mi persona enumeradas antes, en la producción y grabación de una videocinta, de una banda de sonido, cinematografía, cinta de vistas fijas o fotografía, o en copias de lo anterior en relación con servicio médico, servicio público, enseñanza o investigación científica.
También por el presente renuncio a todos los derechos de privacidad y compensación a que, de otra manera tuviera derecho, en relación con la susodicha grabación para televisión, grabación de sonido, cinta cinematográfica, cinta de vistas fijas, fotografías o copias de lo antedicho.
Este documento de consentimiento y renuncia de derechos no se utilizará como base de futuras demandas de ninguna clase en contra de Universidad de Arizona Centro de Cáncer.
Declaro que he leído este documento. Me han explicado en qué consiste el proyecto o programa y cuáles son sus beneficios. Sé que puedo hacer preguntas y que estoy en libertad de retirarme del programa o proyecto, cuando quiera, sin incurrir en mala voluntad hacia mí y, en caso de ser paciente de la Universidad de Arizona Centro de Cáncer, sin perjudicar en ninguna forma la atención que se me debe como paciente. Entiendo que este formulario de consentimiento será guardado en el archivo de la oficina # 2952 del Universidad de Arizona Centro de Cáncer y que cualquiera de los resultados o productos de este proyecto o programa estarán disponibles para ser reproducidos o incorporados, en el futuro, en otros programas o producciones de la Universidad de Arizona Centro de Cáncer o de sus clientes. Una copia de este documento estará a mi disposición cuando la solicite.
Firma del sujeto (si tiene siete años cumplidos) Fecha
Firma del padre, madre o tutor Fecha
(Si el sujeto es menor de 18 años)
Firma del testigo Fecha
______
Firma del empleado de Universidad de Arizona Centro de Cáncer Fecha
Nombre del Cliente SR #