Authorization no:______
Civil Record no : ______
Importer Computer:______
Director General Customs port:__ Al Batha___
I______, Corporation name:______
P.O.Box:______Zip Code: ______
Tel:______Fax: ______
C.R.______issued in ______on______expire on ______member of Chamber of Commerce and Industry in ______holding Membership ______do hereby state that I have authorized custom broker Name: Basheer Ghormallah Al Zahrani License 2428 date 08/11/1425 to finalize customs procedures, expedite transactions, submit required documents, attend inspection and examination, pay customs duties, sign release card and receive the goods. I also state the following
- My commercial activity and goods I deal with and import & export it is According to the Commercial register
- The imported goods are According to Invoices Quantity According to Invoices Origin According to Invoices, I shall be fully responsible for the validity of the information. It is conforming with my statement on the Import and Export declaration and documents attached to it. I am also responsible for any violation committed in connection with this authorization.
This authorization is valid for One year
From ______to ______
Authorizer name: ______
Signature :______
Seal: ______ / تفويض رقم______:
رقم السجل المدني: ______
رقم المستورد بالحاسب : ______
سعادة مدير عام جمرك : البطحاء ______
السلام عليكم ورحمه اللة وبركاتة
أقر أنا : ______
أسم الشركة : ______
ص. ب :______رمز البريدي:______
هاتف : ______فاكس :______
سجل تجاري رقم : ______
صادر من ______
تاريخ : ______هـ ينتهي ______هـ
عضو في الغرفة التجارية والصناعية في ______
رقم العضوية ______
بأنني فوضت المخلص الجمركي:
اسم: __ بشير غرم الله الزهراني ______
رخصة رقم: 2428 وتاريخ : _ 8 / 11/ 1425 هـ
بإنهاء الإجراءات الجمركية والتعقيب على المعاملات
وتقديم المستندات المطلوبة وحضـور إجراءات المعاينة
والكشف وســـــــداد الرسوم والتوقيع على بطاقة الفسح
وإستلام
البضاعة وأفر بأن:
البضائع:______
ععبارة عن:______
كميته______مصدرها ______
وأنني مسئول مسئولية كاملة عن صحة هذه المعلومات،
وأنها مطابقة لتصريح على بيان____وارد \ والصادر
والمستندات المرفقة به. ومسئول عن أي مخالفة ترتكب
بسبب هذا التفويض
_ التفويض ساري لمدة أو لمدة سنة ______
مـن: / / ه الى: / ه
اسم المفوض : ______
التوقيع : ______
الختم: ______