Berkshire Life Insurance Company of America

To:Policy Service Support Team

From:

AgencyDateGeneral Agent's Signature

Line of Business (LOB):Life = LHealth = H

LOB / Policy Number / Insured Surname / Servicing Agent No. / Servicing Agent Surname
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —
— / — — — — — — — / — — — — — — — — — — / — — — — — — — / — — — — — — — — — —