/ Consent
and Capacity
Board / Form P-2

Personal Health Information

Protection Act

/ Application to the Board to Determine Compliance under Subsection 24(2) of the Act
This application is made with respect to the incapable person noted below, a person whom a health information custodian has determined to be incapable,
Full Name of incapable person (please print)
(check appropriate box(es))
to consent to the collection of personal health information;
to consent to the use of personal health information;
to consent to the disclosure of personal health information.
Note: You may only bring an application to determine compliance if you are the health information custodian or the agent authorized to make the application.
I am the health information custodian or the agent of the health information custodian authorized to make the application.
I apply to the Board for a determination as to whether or not the substitute decision-maker in this case has complied with the principles for substitute decision-making as they are set out in the Act.
Full Name of health information custodian / Agent / Address
Telephone No. (incl. area code) / Fax No. (incl. area code)
Name, address, telephone and fax numbers of Substitute Decision-Maker
Name of Substitute Decision-Maker / Address
Telephone No. (incl. area code) / Fax No. (incl. area code)
(Disponible en version française)

4352-04 (2004/10) Form P-2 (Page 1 of 2) Queen’s Printer for Ontario, 2004

Is the person who has been determined to be incapable currently an in-patient or resident at a health or residential facility?
No
Yes(if “Yes”, provide Name, Address and Telephone Number of facility)
Name of Facility / Address
Telephone No. (incl. area code)
If “No”, provide Home address and telephone number of incapable person
Home Address / Telephone No. (incl. area code)
Name, address, telephone and fax numbers of the lawyer or agent (if any) for the person who has been determinedto
be incapable with respect to this matter.
Name of Lawyer / Agent / Address
Telephone No. (incl. area code) / Fax No. (incl. area code)
Name, address, telephone and fax numbers of your lawyer or agent (if any).
Name of Lawyer / Agent / Address
Telephone No. (incl. area code) / Fax No. (incl. area code)
Signature of Applicant / Date (yyyy/mm/dd)

For your information

Whenever an application of this type is received, the law provides that the patient is deemed to have applied for a review of his or her capacity to make the relevant decision. This does not apply if the Board has determined this issue of capacity within the last six (6) months.

Collection of this information is for the purpose of conducting a proceeding before this Board. It is collected/used for this purpose under the authority

of subsection 24(2) of the Personal Health Information Protection Act. For information about collection practices, contact the Board or call toll free at

1 800 461–2036.

Fax completed form to the Board at 416-924-8873 or call toll free at 1 800 461–2036 for assistance.

/ Commission
du consentement
et de la capacité / Formule P-2

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé

/ Requête présentée à la Commission en vue de déterminer la conformité en vertu du paragraphe 24(2) de la Loi
Cette requête concerne la personne nommé ci-dessous, qu’un dépositaire de renseignements personnels sur la santé a déclaré incapable.
Nom et prénoms de la personne déclaré incapable (en caractères d’imprimerie)
(veuillez cocher la ou les cases appropriées)
consentir à la collecte de renseignements personnels sur la santé;
consentir à l’utilisation de renseignements personnels sur la santé;
consentir à la divulgation de renseignements personnels sur la santé.
Remarque :Une requête pour déterminer la conformité ne peut être présentée que par le dépositaire de
renseignements personnels sur la santé ou le mandataire autorisé à présenter la requête.
Je suis le dépositaire de renseignements personnels sur la santé ou le mandataire du dépositaire de renseignements personnels sur la santé autorisé à présenter la requête.
Je présente cette requête à la Commission en vue de déterminer si le mandataire spécial de la personne incapable s’est, dans ce cas, conformé ou non aux principes énoncés dans la Loi en ce qui a trait à la prise de décisions au nom d’autrui.
Nom et prénoms du requérant ou de la requérante / Adresse
No de téléphone (indicatif régional inclus) / No de télécopieur (indicatif régional inclus)
Nom, addresse, numéro de téléphone et numéro de télécopieur du mandataire spécial.
Nom du mandataire spécial / Adresse
No de téléphone (indicatif régional inclus) / No de télécopieur (indicatif régional inclus)
(Available in English)

4352-04 (04/10) formule P-2 (Page 1 of 4) Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2004

La personne à l’égard de laquelle une constatation d’incapacité a été faite est-elle présentement un malade hospitalisé ou un pensionnaire dans un établissement de santé ou autre?
Non
Oui(dans l’affirmative, indiquer le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de l’hôpital ou de l’établissement).
Nom de l’hôpital ou de l’établissement / Adresse
No de téléphone (indicatif régional inclus)
Dans le négative, indiquer l’adresse personnelle et le numéro de téléphone de la personne incapable.
Adresse personnelle / No de téléphone (indicatif régional inclus)
Nom, adresse, numéro de téléphone et numéro de télécopieur de l’avocat ou du mandataire (le cas échéant) de la personne à l’égard de laquelle une constatation d’incapacité a été faite concernant cette question.
Nom de l’avocat ou du mandataire / Adresse
No de téléphone (indicatif régional inclus) / No de télécopieur (indicatif régional inclus)
Nom, adresse, numéro de téléphone et numéro de télécopieur de votre avocat ou mandataire (si vous en avez un)
Nom de l’avocat ou du mandataire / Adresse
No de téléphone (indicatif régional inclus) / No de télécopieur (indicatif régional inclus)
Signature du demandeur / Date (aaaa/mm/jj)

Pour votre information

Lorsqu’une requête de ce type est reçue, le patient est, en vertu de la Loi, considéré comme ayant demandé une révision de sa capacité de prendre une décision pertinente. Cela ne s’applique pas lorsque la Commission a déterminé cette question de capacité dans les six derniers mois.

Ces renseignements sont recueillis pour les besoins d’une instance devant la Commission. Leur collecte et utilisation à cette fin sont autorisées en vertu du paragraphe 24(2) de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé. Pour de plus amples renseignements sur la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec la Commission ou appeler, sans frais, le 1800461-2036.

Veuillez transmettre cette formule, par télécopieur, au 416 924-8873, ou appeler, sans frais, le 1800461-2036, pour obtenir de l’aide.

4352-04 (04/10) formule P-2 (Page 1 of 4) Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2004