Patient Registry and History
Instituto de Reproducción y Genética Galenia
IREGA Cancún, Quintana Roo
Patient Registry and History
Whoreferred you? Howdid you hear aboutus?(Please checkand specifyall that apply)
Doctor* Television Social Media
Radio Friend/other patient* Newspaper
Internet/Web Which Page?______Other: ______
*Name of the person that gave you the reference : ______
Patient:
Name / AgeOccupation / Date ofBirth
Home phone / Workphone
Cell phone / Email address
Spouce/Partner:
Name / AgeOccupation / Date ofBirth
Home pone / Workphone
Cell pone / Email Address
Address:
Street:______City______
State: ______Zip Code: ______Country______
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FertilityHistoryHow long have you been trying to get pregnant? / How long have you been using a doctors help?
What have you been told is the problema?
Describe the fertility treatments performed
Year / Treatment / Results – include medication and dosages taken, details off number of eggs and embryos and the end result
Any other information we should know:
______
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Female’sHistory
Have you had problems in the following areas?
Head, eyes, ears, nose or throat / Lungs / Stomach/Intestines
Heart or high blood presure / Allergies / Nervous System
Hormones/metabolism(includingdiabetes, thyroid, abnormalpuberty) / Cancer / Childhood diseases (mumps, chicken pox, etc.)
Sexually transmitted diseases (syphilis, gonorrhea, chlamydia, hepatitis B or C, HIV) / Weight:
Height:
Explainany Yes answers:
Do you have any condition that you are under a doctors care? What is it?
Are you taking any medication? What?
Have you had any surgeries? For what?
Do you have a history offamily illnesses/genetic? Please describe
Age of your first period? / How often do you get your period?
How long does your period last? / Date of your last period
How many children do you have? / How many children with your currant partner?
Have you had any miscarriges? How many? / Have you had anEctopic Pregnancy? Howmany?
Are your periods painful? / Have you expirienced pain during sex?
Do you smoke? How many a day? / Do you drink alcohol? How many a week?
Date oflastPap? / Results: / Are you taking birth control pills? / Brand:
Have you been diagnosed with:
Endometriosis / Chlamydia / Uterusproblems
Herpes / Syphilis / Cysts onovaries
Fibroids / Gonorrhea / Pelvicdisease
Cancer/Dysplasia / Warts/HPV / Trichomonas
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Male’sHistory
Have you had problems in the following areas?Head, eyes, ears, nose or throat / Lungs / Stomach/Intestines
Heart or high blood presure / Allergies / Nervous System
Hormones/metabolism(includingdiabetes, thyroid, abnormalpuberty) / Cancer / Urologic Problems
Childhood diseases (mumps, chicken pox, etc.) / Sexually transmitted diseases (syphilis, gonorrhea, chlamydia, hepatitis B or C, HIV)
Explainany Yes answers:
Are you taking any medication? What?
Have you had any surgeries? For what?
Do you have a history of family illnesses/genetic? Please describe
How many children do you have? / Age of the youngest child
Have you been exposed to any of the following situations?
Saunas / Toxicchemicalsorpesticides
High amountsofradiation / Do you smoke? How many a day?
Do you drink alcohol? How many a week? / Do you exercise regulary? Type and frequency
Do you take supplements and or vitamines? / Do you use drugs? How often?
Have you done an semen analysis? / Results
Are youy having problems getting or maintaining an erection or ejaculating?
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LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES
El presente aviso de privacidad tiene por objeto la protección de los Datos Personales en posesión de los particulares sean personas físiscas o morales de carácter privado, con la finalidad de regular su tratamiento legitimo. Por Datos Personales se entiende toda aquella información concerniente a una persona física identificada o identificable. Por Datos Sensibles se entiende toda aquella información que afecte la esfera más intima del Titular de los datos Personales y cuya utilización indebida pueda dar origen a algún tipo de discriminación o conlleve a un riesgo grave para éste, en particular se consideran sensibles aspectos de origen racial, étnico, estado de salud presente y futuro, información genética, creencias religiosas, filosóficas y morales, afiliación sindical, opiniones políticas y preferencia sexual.
AVISO DE PRIVACIDAD
El Instituto de Reproducción y Genética Galenia con sus siglas IREGA, a través de Instituto de Reproducción del Caribe S.A. de C.V. con domicilio en Av. Tulúm, manzana 01, Lote 01, C1 y C2, supermanzana 12, CP 77505 en el municipio de Benito Juaréz, Quintana Roo, hace de su conocimiento que sus datos personales incluso los sensibles y patrimoniales o financieros, recabados o generados con motivo de la prestación de servicios de este Instituto, se tratarán para todos los fines vinculados con dicha atención médica tales como: identificación, operación,administración y análisis, así como para cumplir las obligaciones derivadas de tal relación conforme a la legislación aplicable. Quedando convenido que usted acepta la transferencia que pudiera realizarse entre los diversos servicios, profesionales, técnicos y auxiliares de la salud que intervengan en dichos servicios tanto dentro como fuera del país, en general a cualquier personal de apoyo de los mismos.
Por lo anterior si usted no manifiesta su oposición para que sus datos personales sean tratados y en su caso transferidos, se entenderá que ha otorgado su consentimiento para ello y dicho consentimiento será valido para todos los servicios de atención médica y para aquellos que se relacionen al cumplimiento de los servicios que reciba por parte de IREGA o cualquiera de las sucursales de Instituto de Reproducción del caribe S.A. de C.V. independientemente del motivo por el cual se le otorguen dichos servicios.
Para limitar el uso y divulgación de sus datos mantenemos políticas y procedimientos de seguridad y confidencialidad, bajo las cuales nos comprometemos serán tratados sus Datos Personales.
El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición y la revocación del consentimiento en relación a los datos Personales en posesión deIREGA, el Titular de los datos Personales deberá contactar al Instituto en la dirección antes citada y de conformidad con lo dispuesto en la legislación aplicable.
IREGA se reserva el derecho de efectuar modificaciones o actualizaciones al presente aviso de privacidad en atención a actualizaciones legislativas o jurisprudenciales, políticas internas, nuevos requerimientos para la prestación u ofrecimiento de nuestros servicios o productos y practicas del mercado en cuyo caso la modificación se notificará a través del medio de comunicación se considere mas adecuado para tal efecto.
La aceptación de este Aviso de Privacidad o la simple continuación en la solicitud de servicios médicos o administrativos una vez puesto este aviso a la disposición del Titular de los datos Personales, implica una aceptación expresa de los términos del mismo.
Name______Signature______
Cancún Quintana Roo a _____ of ______of 20____
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TESTS REQUIRED FOR FEMALE:
* HORMONAL PROFILE –on the third day of your period, early morning before eating– valid for 1 yearpre treatment date.
-LH
-FSH
-Estradiol
-AMH
-TSH
-Prolactin
* TRANS-VAGINAL ULTRASOUND – on the third day of your cycle - valid for 6 months prior to treatment start date
*HYSTEROSCOPY OR AQUA-SCAN (saline hysterography)– as soon as bleeding stops and before day 8 of cycle - valid for 6 months prior to treatment start date (These are NOT a HSG – Hysterosalpingogram)
*INFECTIOUS PROFILE (STD panel)
-HIV 1
-HIV 2
-Hepatitis B
-Hepatitis C
-VDRL or RPR (syphilis)
-Chlamydia
*** Please Note – STD panel must be dated within 6 months of the treatment**
*ADDITIONAL TESTS FOR PATIENTS 40 YEARS OF AGE AND OVER
-General blood tests (CBC, etc)
-Stress Test (EKG)
-Diabetes (Glucose Screening)
-Blood Pressure
TESTS REQUIRED FOR MALE:
*INFECTIOUS PROFILE (STD panel)
-HIV 1
-HIV 2
-Hepatitis B
-Hepatitis C
-VDRL or RPR (syphilis)
-Chlamydia
*SPERM ANALYSIS (with 3 – 5 days abstinence)
*** Please Note – STD panel and Sperm Analysis must be dated within 6 months of the treatment.***
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HOSPITAL GALENIA
Av. TulúmLote 01 Mza 01 SM 12, Fracc. Sta. María Siké,EsquinaNizuc, Cancún, Quintana Roo, México
Tel: (998) 802 15 15 y 15 16 Correo electrónico: