CDE Chronic Illness Verification Form

CDE Chronic Illness Verification Form

Spanish Arial Font

Preface Page and 3-Page Form

PREFACE TO DISTRICTS AND COUNTY OFFICES:

Chronic Illness Verification Form (CIVF) Information

The Chronic Illness Form allows parents to excuse absences due to a specific medical condition with the same authority as a medical professional. Below are guidelines for completing the form correctly to establish and maintain this authorization.

1)[Enter school district here] does not accept any CIVF that does not have the expected frequency of episodes, length of absence, diagnosis, appropriate symptoms listed, Physician’s or Medical Group letterhead/business card attached and appropriate signature(s). Please return the form to parent for completion.

2)The school site may fax the CIVF back to the Physician’s office to verify the document’s authenticity. An administrator or their designee must refuse acceptance of any CIVF found to be fraudulent.

3)Schools will only code absences V when the parent provides written verification listing one or more reasons specified on the form under “Symptom(s)”. Phone calls are not acceptable and should be coded with E’s unless the 10 days are exhausted, then X’s.

4)Please monitor the expected frequency and length of episode for absences excused for reasonable compliance with the Physician’s guidelines outlined on the form. If there is a concern about the child not making academic progress due to these absences or that the privilege is being misused, the school will contact the student and/or parent to discuss these concerns. For some chronically ill children, alternative educational programs may meet their needs more appropriately.

5)If the site has unresolved concerns, after talking with the student and/or parent, designated Health Services staff will contact the authorizing Physician with specific questions related to the diagnosis and absenteeism. We will refer to the CIVF if the parent initials require contact with them prior to accessing the Physician.

6)Remember, the form expires at the end of the academic year. Obtain a new for annually.

For questions, please contact your school nurse or Attendance Improvement Program/SARB at [DISTRICT TO ADD NAME AND PHONE NUMBER HERE].

VERIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE Y DEL MÉDICO

Estudiante/fecha de nacimiento/grado:______

Remitir a: ______

EscuelaNúmero de FAX

Estimadomédico,

Su paciente es un estudiante inscrito en el [enter school district here]. Para sus registros, por favor indique la enfermedad crónica que se diagnosticóal estudiante. También seleccione o enumerelos síntomas que no justifican una visita al consultorio pero quepodríanrequerir que elmenorpermanezca en casa sin asistir a clases. Esto permitirá a los padres comprobarlas enfermedades dando una lista por escrito a la escuela de los síntomas que se especificana continuación, sin tener que llevar al menor a su consultorio para que se le realice un examen. Este documento expira al final del año académico en que fue recibido.

Verificación del médico:

______

Firma y nombre en letra de imprenta del médico Fecha

Dirección del médico______

Por favor adjunte su tarjeta de presentación aquí:

Enfermedad crónica/diagnósticomédico______

Síntomas______

Frecuencia en que se anticipan los episodios______

(por ejemplo: mensual, 4 veces por año escolar, etc.)

Duración de las ausencias escolarespor episodio______

En la página siguiente, el médico debe seleccionar los síntomas específicos de la enfermedad del menor.

SÍNTOMAS

Sistema nervioso

__lethargy

(letargo)

__dizziness/unsteadiness

(mareo/inestabilidad)

__numbness in extremities

(entumecimiento en las extremidades)

__petit mal seizures

(epilepsia menor o petit mal)

__severe headache

(dolor de cabeza intenso)

__blurred vision

(visión borrosa)

Sistema tegumentario

__skin lesions

(lesiones en la piel)

__infections

(infecciones)

__edema

(edema)

Sistema músculo esquelético

__pain

(dolor)

__inflammation/swelling

(inflamación/hinchazón)

En la página siguiente, el padre, madre o tutor debe firmar la autorización para el intercambio de información sobre el diagnóstico.

AUTORIZACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR

Por la presente solicito y autorizo el intercambio de información acerca del diagnóstico anterior concerniente a mi hijo entre el personal de salud designado del [enter school district here] y el médico mencionado anteriormente.

Solicito a [add school district here]que me informe a mí, el padre, madre o tutor que firma esta autorización, antes de ponerse en contacto con el profesional médico autorizante.___ (anotar iniciales aquí para hacer la petición). Este contacto se realizará sólo si la frecuencia o la longitud de las ausencias es mayor a los números autorizados anteriormente. Entiendo que debo presentar explicaciones por escrito para comprobar cada una de las ausencias.

Firma del padre o la madre: ______

Fecha: ______