ANAHEIM COMMUNITY FOUNDATION

Community Services Department

Instructions to Complete the Scholarship Application

SESSIONAMOUNT SCHOLARSHIP DATE

Summer 2013$65 per child May 1, 2013

PURPOSE

The Anaheim Community Foundation, a non-profit corporation, provides funding for the Scholarship Programto assisteconomically disadvantaged Anaheim youth to participate in the City of Anaheim’s Community Servicesclasses andprograms.

ELIGIBILITY AND REQUIREMENTS CHECKLIST

Applicant must be 17 years old or younger.

Current Photo Identification of parent/legal guardian

  • Driver’s license, California ID, orother.

Home Address Verification

  • Driver’s license, California ID, or Anaheim utility bill.

Income Eligibility Verification

  • ALL FORMS MUST BE DATED WITHIN THE PAST 60 DAYS.
  • One of the following documents to verify your income eligibility for the scholarshipprogram: Examples:Cal Works Benefit form, Free and Reduced Meal Program from the school district, letter from Healthy Families confirming insurance coverage, SSI Income form, WIC Participant Verification,Unemployment Verification, Medi-Cal Verification,Orany other government benefit form that reflects the recipient’s name, number of dependents and income eligibility.

Completed Application(an incomplete application will not be accepted)

ADDITIONAL INFORMATION

  • Funding is on a first come, first served basis and is subject to change without notice based on the availability of funds.
  • If the cost of the class(s) exceeds $65 you will need to pay the difference at the time you submit your application.
  • Please be sure to select the appropriate class for your child’s age and ability as he/she will not be transferredto a different class once the Scholarship Application has been processedunless the class is cancelled.Once you select theclass for your child you will not be able to make changes.
  • If you have been approved during the current session, Spring 2013, and would like tosign yourchild up for additional classes, you do not need to resubmit proof of income. However, you mustsubmit a new Scholarship Application with the current class/camp.

SCHOLARSHIP REQUESTS ARE PROCESSED IN THE FOLLOWING MANNER

Applications will be accepted for the Summer 2013session on Wednesday, May 1st – City Hall Lobby.

The date the application is received is the “official date of the application.” Applications received before or after the dates listed above will not be accepted. Once the application is submitted it is your responsibility to follow up to ensure your child(ren) have been enrolled in the proper classes. The Scholarship Committee will review all applications and notify the applicant by mail.

To request this brochure in an alternative format, please call (714) 765-5191, or TTY (714) 765-5125. The City prohibits discrimination on the basis of race, color, or national origin in programs, services, and activities

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Community Services Department

Instrucciones para Completar la Solicitud de Becas

SESIONCANTIDAD FECHA DE LAS BECAS

Verano 2013$65 por Niño 1de Mayo, 2013

PROPOSITO

Anaheim Community Foundation, una corporacion no lucrativa, provee fondos al Program de Becas para asistir a los jovenes de la Ciudad de Anaheim, economicamente marginados, a participar en las clases y programas de los Servicios Comunitarios de la Ciudad de Anaheim.

LISTA DE ELEGIBILIDAD Y REQUISITOS

El solicitante tiene que tener 17 años o menos.

Identificacion con Foto Vigente del Padre/Guardian.

  • Licencia de conducir o la identificacion de California u otro tipo.

Verificacion de Domicilio del Padre/Guardian.

  • Licencia de conducir, identificacion de California, factura de la luz o gas.

Verificacion de Ingresos

  • TODOS LOS DOCUMENTOS DEBERAN ESTAR FECHADOS EN LOS ULTIMOS 60 DIAS.
  • Uno de los siguientes documentos para verificar su eligibilidad de ingresos para calificar para el programa de becas.
  • Ejemplos:Forma de beneficios de Cal Works,Carta del Distrito Escolar confirmando que el solicitante recibe alimentos gratis o a precio reducido, carta de Healthy Families que confirme inscripcion de aseguranza, forma de ingresos del SSI, copia de verificacion proveida por la oficina del WIC, Carta de Desempleo o del Medi-Cal, Ocualquier otra forma de beneficio del gobierno que refleje el nombre del solicitante, numero de dependientes, y eligibilidad de ingresos.

Solicitud Completa (una solicitud incompleta no sera aceptada).

INFORMACION ADICIONAL

  • Los fondosse distribuyen por el orden en que se reciben y son sujetos a cambiar sin aviso previo y basado en su disponibilidad.
  • Si el costo de la clase excede los $65, usted necesitara pagar la diferencia cuando entregue su solicitud.
  • Por favor, asegurese de seleccionar la clase apropiada para la edad y habilidad del solicitante porque no se le concedera un cambio a una clase diferente una vez que la solicitud ha sido procesada a menos que la clase se cancele. Una vez que usted seleccione la clase para el solicitante usted no podra hacer cambios.
  • Si ha sido aprobado durante la presente sesión, Primavera 2013, y le gustaría inscribir a su hijo/a en clases adicionales, no necesita volver a remitir prueba de ingresos. Sin embargo, tiene que remitir una nueva Solicitud de Becas con la información actual de clases/campamento/deportes juveniles.

LAS SOLICITUDES DE BECAS SON PROCESADAS DE LA SIGUIENTE MANERA

Solicitudes para la sesion de Verano 2013 seran aceptadas el Miercoles, 1 de Mayo, 2013 – en el primer piso del edificio de la ciudad.

La fecha en que la solicitud sea recibida, será la “fecha oficial de la solicitud.” Las Solicitudes recibidas antes o después de las fechas arriba mencionadas no serán aceptadas. Una vez recibida la solicitud, es su responsabilidad de confirmar que los solicitantes esten registrados en las clases apropiadas. El Comité de Becas revisara todas las solicitudes y notificara al solicitante por correo.

Para obtener este folleto en un formato alternativo, por favor llame at (714) 765-5191, o TTY (714) 765-5125. La Ciudad prohibe la discriminacion por motivos de raza, color u origen nacional en programas, servicios y actividades.

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Anaheim Community Services DepartmentScholarship Application

Before completing this application, please read the Instructions and Eligibility Requirements on the reverse side. Antes de llenar esta solicitud, por favor lea las Instrucciones y las Condiciones de Eligibilidad en el reverso.

Parent / Padre:First/NombreLast/Apellido
Address/Direccion:City/CiudadZip Code/Codigo Postal
Home Phone/Telefono de Casa: / Cell Phone/Telefono Celular:
Email Address/Direccion de Email:
Number of family members in household (including self)/
Numero de miembros en la familia (incluyendo a usted):
Child’s Name/Nombre del Niño:First/NombreLast/Apellido / DOB/Fecha de Nacimiento: / Gender/
Sexo: / Age/
Edad:
Course Number/
Numero de Curso: / Course Name/
Nombre de Curso: / Cost/
Costo:
Total:
ACF maximum funding allowance/Maxima asignacion de fondos de ACF: / $65.00
Parent is responsible to pay the difference/Padre es responsible en pagar la differencia:
Child’s Name/Nombre del Niño:First/NombreLast/Apellido / DOB/Fecha de Nacimiento: / Gender/
Sexo: / Age/
Edad:
Course Number/
Numero de Curso: / Course Name/
Nombre de Curso: / Cost/
Costo:
Total:
ACF maximum funding allowance/Maxima asignacion de fondos de ACF: / $65.00
Parent is responsible to pay the difference/Padre es responsible en pagar la differencia:
Child’s Name/Nombre del Niño:First/NombreLast/Apellido / DOB/Fecha de Nacimiento: / Gender/
Sexo: / Age/
Edad:
Course Number/
Numero de Curso: / Course Name/
Nombre de Curso: / Cost/
Costo:
Total
ACF maximum funding allowance/Maxima asignacion de fondos de ACF: / $65.00
Parent is responsible to pay the difference/Padre es responsible en pagar la differencia:
Child’s Name/Nombre del Niño:First/NombreLast/Apellido / DOB/Fecha de Nacimiento: / Gender/
Sexo: / Age/
Edad:
Course Number/
Numero de Curso: / Course Name/
Nombre de Curso: / Cost/
Costo:
Total:
ACF maximum funding allowance/Maxima asignacion de fondos de ACF / $65.00
Parent is responsible to pay the difference/Padre es responsible en pagar la differencia:
Child’s Name/Nombre del Niño:First/NombreLast/Apellido / DOB/Fecha de Nacimiento: / Gender/
Sexo: / Age/
Edad:
Course Number/
Numero de Curso: / Course Name/
Nombre de Curso: / Cost/
Costo:
Total:
ACF maximum funding allowance/Maxima asignacion de fondos de ACF: / $65.00
Parent is responsible to pay the difference/Padre es responsible en pagar la differencia:
TOTAL AMOUNT PAID BY THE PARENT: / $
Cash / Check # / Credit Card

Comments or additional information you wish to add:

Please submit the application and required forms in personby the deadline indicated for each session to:/

Por favor entregue en persona la solicitud y los documentos requeridos en la fecha indicada para cada sesion a la siguiente direccion:

ANAHEIMCITY HALL – MAIN LOBBY

200 S. ANAHEIM BLVD, ANAHEIM, CA 92805

INCOMPLETE OR LATE APPLICATIONS WILL NOT BE ACCEPTED.FOR MORE INFORMATION, CALL ANAHEIM COMMUNITY SERVICES (714) 765-5191FOR CLASS DESCRIPTIONS VISIT OUR WEBSITE:

SOLICITUDES INCOMPLETAS O RECIBIDAS DESPUES DE LA FECHA INDICADA NO SERAN ACEPTADAS. PARA MAS INFORMACION: LLAME AT (714) 765-5191 – DEPARTAMENTO DE SERVICIOS COMUNITARIOS DE ANAHEIM. PARA DESCRIPCIONES DE CLASES, VISITE NUESTRA PAGINA DE INTERNET: