Patient Survey

1. The following questions ask you to tell us your use of common complementary therapies.

Have you ever used any of the following therapies? / Have you used any of the following in the past 6 months? / Have you used any of the following in the past 6 months in relation to your cancer treatment?
1a. Vitamins / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
1b. Herbal dietary supplements / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
1c. Exercise / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
1d. Prayer / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
1e. Yoga / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
1f. Acupuncture / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
1g. Homeopathy / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
1h. Other: / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]

2. The following questions ask you to tell us about your use of conventional cancer treatments.

Have you ever used this treatment? / Have you used this treatment during the past 12 months? / Have you used this treatment during the past 6 months?
2a. Chemotherapy / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
2b. Radiation therapy / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
2c. Surgery / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
2d. Biological response modifier therapy (Immunotherapy) / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
2e. Angiogenesis inhibitors / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
2f. Laser therapy / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
2g. Photodynamic therapy / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
2h. Other: / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ] please continue è
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]

The following questions ask about your use of herbal dietary supplements. An herbal dietary supplement is a product that contains a plant or plant part valued for medicinal or therapeutic properties that is intended to supplement the diet, as defined by Congress. They are meant to be taken by mouth as fresh or dried products or in tablet, capsule, powder, softgel, gelcap, or liquid form. (NCCAM) Examples include ginseng, green tea, and garlic.

3. Have you ever used herbal dietary supplements?

Yes [ ]

No [ ] please skip questions 4 – 9.

4. Have you ever used any of the following herbal dietary supplements?

Have you ever used [supplement]? / Did you use [supplement] prior to being diagnosed with breast cancer? / Did you use [supplement] after being diagnosed with breast cancer? / Have you used [supplement] in the past 6 months?
4a. Curcumin / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5a. – 8a. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4b. Echinacea / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5b. – 8b. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4c. Flaxseed / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5c. – 8c. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4d. Garlic / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5d. – 8d. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4e. Ginger / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5e. – 8e. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4f. Ginkgo / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5f. – 8f. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4g. Ginseng / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5g. – 8g. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4h. Green tea / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5h. – 8h. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4i. Kava Kava / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5i. – 8i. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4j. Peppermint / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5j. – 8j. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4k. Ragweed/
Chamomile / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5k. – 8k. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4l. Saw palmetto / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5l. – 8l. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4m. Soy / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5n. – 8n. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4n. St. John’s Wort / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5n. – 8n. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4o. Valerian / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5o. – 8o. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]
4p. Other: / Yes [ ] please continue è
No [ ] please skip 5p. – 8p. / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ] please continue è
No [ ] please continue è / Yes [ ]
No [ ]

5. For what reasons do you choose to use certain herbal dietary supplements?

Answer each question for 5a.—5p.

General health and well-being / To treat breast cancer / To boost immune system / To alleviate symptoms of
conventional treatments / To have a sense of control in cancer treatment / Other:
5a. Curcumin / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5b. Echinacea / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5c. Flaxseed / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5d. Garlic / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5e. Ginger / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5f. Ginkgo / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5g. Ginseng / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5h. Green tea / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5i. Kava Kava / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5j. Peppermint / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5k. Ragweed/
Chamomile / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5l. Saw palmetto / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5m. Soy / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5n. St. John’s Wort / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5o. Valerian / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]
5p. Other: / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ] / Yes [ ]
No [ ]

6. The following questions ask you to tell us whether you use specific herbal dietary supplements to treat symptoms or side effects of your conventional cancer treatments.

Do you use [herbal dietary supplement] to alleviate symptoms? / Which symptoms? (i.e. pain, fatigue, nausea, etc.) Please list.
6a. Curcumin / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6b. Echinacea / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6c. Flaxseed / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6d. Garlic / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6e. Ginger / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6f. Ginkgo / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6g. Ginseng / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6h. Green tea / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6i. Kava Kava / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6j. Peppermint / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6k. Ragweed/
Chamomile / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6l. Saw palmetto / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6m. Soy / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6n. St. John’s Wort / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6o. Valerian / Yes [ ] please continue è
No [ ]
6p. Other: / Yes [ ] please continue è
No [ ]

7. Overall, how effective are the following herbal dietary supplements at alleviating side effects of your conventional cancer treatments? Chemotherapy, radiation therapy, biological response modifier therapy, and surgery are examples of conventional treatments. Please check only one for 6a.—6p.

Not effective / Somewhat effective / Very effective / Don’t know
7a. Curcumin / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7b. Echinacea / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7c. Flaxseed / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7d. Garlic / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7e. Ginger / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7f. Ginkgo / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7g. Ginseng / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7h. Green tea / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7i. Kava Kava / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7j. Peppermint / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7k. Ragweed/Chamomile / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7l. Saw palmetto / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7m. Soy / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7n. St. John’s Wort / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7o. Valerian / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
7p. Other: / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]

8. What type of interactions do you think may exist between your conventional treatments and your use of the following herbal dietary supplements? Please check only one for 7a.—7p.

Negative interaction / No interaction / Positive interaction / Don’t know
8a. Curcumin / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8b. Echinacea / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8c. Flaxseed / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8d. Garlic / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8e. Ginger / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8f. Ginkgo / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8g. Ginseng / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8h. Green tea / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8i. Kava Kava / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8j. Peppermint / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8k. Ragweed/Chamomile / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8l. Saw palmetto / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8m. Soy / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8n. St. John’s Wort / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8o. Valerian / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
8p. Other: / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]

9. Would potential interactions between your conventional treatments and herbal dietary supplements influence your decision to use herbal dietary supplements? Please check only one response.

¨  Yes

¨  No

¨  I don’t know

¨  N/A

10. Which of the following influenced your decision to either use or not use herbal dietary supplements? Please check only one for 10a.—10d.

Not influential / Somewhat influential / Very Influential
10a. Recommendations by friends or family / [ ] / [ ] / [ ]
10b. Physician's recommendation / [ ] / [ ] / [ ]
10c. Religion / [ ] / [ ] / [ ]
10d. Other: / [ ] / [ ] / [ ]

11. Have you ever looked for information about herbal dietary supplements?

Yes [ ]

No [ ] Please skip to question 13.

12. How often did you use each of the following sources when looking for information about herbal dietary supplements? Please check only one for 12a.—12g.

Never / Rarely / Sometimes / Most times
12a. The Internet / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
12b. Magazines / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
12c. Friends and/or family / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
12d. Medical journals / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
12e. Primary care physician or oncologist / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
12f. Complementary and alternative medicine practitioner / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
12g. Other: / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]

13. How reliable do you consider information on herbal dietary supplements from the following sources? Please check only one for 13a.—13g.

Not reliable / Slightly reliable / Mostly reliable / Very reliable / Don’t know
13a. The Internet / [ ] / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
13b. Magazines / [ ] / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
13c. Friends and/or family / [ ] / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
13d. Medical journals / [ ] / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
13e. Primary care physician or oncologist / [ ] / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
13f. Complementary and alternative medicine practitioner / [ ] / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]
13g. Other: / [ ] / [ ] / [ ] / [ ] / [ ]

Finally, tell us a little about yourself.