Meriden Public Schools

Meriden Public Schools

Meriden, Connecticut

HOME LANGUAGE SURVEY

Student # Grade: _____ HBS: ______Date: _____/______/______

Name of the Student: ______Gender: M / F

Date of Birth: ______/______/______

Address: ______Meriden, CT Phone Number: ______

Name of Previous School: ______State ______

Place of Birth: City ______Country: ______

Name of Parents: ______

Dear Parent or Guardian:

Connecticut State law requires that a Home Language Survey be completed for each student. This survey will determine language dominance and assist in the academic placement of the student. Please answer the following questions. Please write ONE language only:

1.  Which language did your child learn to speak first? ______

2.  Which is the primary language spoken by you or other persons in your home? ______

3.  Which is the primary language spoken by your child when he/she is at home? ______

Alert Now: In which language do you prefer to receive Alert Now phone messages? English or Spanish

Please answer the following questions, if applicable:

a.  Is the student a re-entry to the Meriden Public Schools? Yes No

b.  Does the student have a refugee status? Yes No

Signature of Parent or Guardian: ______

Revised 8/15

Escuelas Públicas de Meriden

Meriden, Connecticut

HOME LANGUAGE SURVEY

No. del Estudiante Grado: _____ HBS: ______Fecha: ____/____/____

Nombre del Estudiante: ______Sexo: Niño / Niña

Dirección: ______Meriden, CT Número de Telefono: ______

Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____

Nombre de la Escuela Anterior: ______Estado: ______

Lugar de Nacimiento: Ciudad ______País:______

Nombre del padre/madre o guardián: ______

Estimado Padre/Guardián:

La ley del Estado de Connecticut requiere que se complete una Encuesta de Lenguaje para cada estudiante. Esta encuesta nos ayudará a determinar el idioma dominante, para así poder establecer una instrucción apropiada para el estudiante. Por favor, conteste las siguientes preguntas. Escriba solamente un idioma:

1.  ¿En qué idioma empezó a hablar su hijo/a? ______

2.  ¿Cuál es el idioma principal que hablan Uds. o otras personas en su hogar? ______

3.  ¿Cuál es el idioma principal que habla su hijo/a en el hogar? ______

Alert Now: ¿En qué idioma le gustaría recibir los mensajes telefónicos de Alert Now? Inglés o Español

Por favor marque los que aplican:

a.  ¿Está el estudiante re-entrando las Escuelas Públicas de Meriden? Sí No

b.  ¿Es el estudiante refugiado político? Sí No

Firma del padre o guardián: ______