Students with Disabilities and Life Threatening Allergicreactions 2015 16 SY

Statement of Special Diet Orders from a Physician for

Students with Disabilities and Life Threatening AllergicReactions 2015 – 16 SY

USDA regulations require substitutions or modifications in school meals for children whose disabilities restrict their diets. A child with a disability must be provided substitutions in foods when that need is supported by a statement signed by a licensed physician or medical authority.

Student’s Name / Age
Campus/ Teacher’s Name / Grade Level / Student’s ID#
Identify the child’s disability (include physical disabilities): / Why does the disability restrict the child’s diet and major life changes?
Food Allergy/Intolerance
□ Dairy □ Peanut □ Corn □ Soy □ Egg □ Wheat □ Milk □ Other ______
Provide food(s) to be omitted from the child’s diet: / Provide the choice of food(s) that must be substituted:
TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN OR MEDICAL AUTHORITY
Diet Restrictions (Indicate specific restrictions per meal in space provided) / Diet Modifications
□ Texture Modification Required
□ Mechanical Soft Chopped
□ Pureed
□ Other Modification(s) Required
______
______
______
______
□ Diabetic: Breakfast CHO_____g/Lunch CHO_____g/Snack CHO_____g
□ Cardiac: Fat______g/ Na ______g
□ Weight Maintenance: Fat ______g
□ Sodium Restriction: Na _____ g
□ Other List: ______
PHYSICIAN OR MEDICAL AUTHORITY INFORMATION
Name:______Telephone:______Signature:______

______

Parent / Guardian NameSignature

I understand it is my responsibility to renew this form and submit each school year and anytime my child’s medical or health needs change.

In accordance with federal law and U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability. To file a complaint of discrimination, write USDA Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410 or call (800)795-3272 or (202) 720-6382(TTY). USDA is an equal opportunity provider and employer.

Please return the completed form to the Campus Health Aide at your child’s campus.

Notificación Médica de Dieta Especial Para Estudiantes Con Discapacidades Físicas o Reacciones Alérgicas Severas 2015 – 16 SY

EL Departamento de Agricultura de los Estados Unidos requiere sustituciones o modificaciones en las comidas escolares para niños con restricciones médicas en sus dietas. Sustituciones o modificaciones médicas pueden ser hechas en las comidas escolares cuando estas están respaldadas por un documento firmado por un Doctor o una autoridad medica autorizada.

Nombre del Estudiante / Edad
Escuela/ Nombre del Maestro / Grado / Numero de ID.
Nombre la discapacidad del niño(a) (incluyendo discapacidad física): / ¿Por qué esta discapacidad afecta los hábitos alimenticios y la forma de vida del niño?
Alergia a la comida / Intolerancia
□ Lácteo □ Nueces □ Maíz □ Soya □ Huevo □ Grano Integral □ Leche □ Otros ______
Comidas que deben ser evitadas : / Tipos de comidas que tienen que ser sustituidas:
Para ser llenada por el Doctor o Autoridad Medica.
Restricciones Dietéticas (Indique las restricciones específicas para cada comida en el espacio proveído) / Modificaciones de Dieta:
□ Modificación en la textura de la comida
□ Mecánica/finamente picada
□ Molida
□ Otras Modificaciones Requeridas:
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______
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□ Diabetes: Desayuno Carbs_____g/Comida Carbs_____g/
Snack Carbs_____g
□ Padecimiento Cardiaco: Grasas______g/ Sodio ______g
□ Mantenimiento de Peso: Grasas ______g
□ Restricciones en Sodio: Sodio _____ g
□ Otros: ______
INFORMACION DEL DOCTOR O AUTORIDAD MEDICA
Nombre:______Telefono:______
Firma:______

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Nombre del Padre o TutorFirma

Entiendo que es mi responsabilidad llenar y renovar esta forma cada nuevo año escolar o cada vez que la salud de mi hijo(a) lo necesite.

Favor de llenar y entregar la forma a la enfermera de la escuela de su hijo/a.