Registration Form

FAX, AIRMAIL, OR EMAIL THIS FORM TO Kathleen Louw

Getty Conservation Institute, 1200 Getty Center Drive, Suite 700, Los Angeles, CA 90049, USA Fax: 00 1 310 440 7709

PERSONAL INFORMATION

Participant Presenter (paper or poster) Student Guest

Last name / First name
Organization
Professional title
Occupation
Address
City /
State/Prov.
/
Zip
/
Country
Telephone / Fax
Email
Nationality / Country of residence
Passport number / Date of issue / Place of issue / Expires on
Accompanying guest’s name (guest needs to complete his/her own separate registration form):
I will obtain the Malian visa on my own / YES NO Expected city of issue:
I request the Malian visa on arrival / YES NO
Passport identification page / YES My passport ID page (PDF or JPG or Xerox) is attached

CREDIT CARD INFORMATION

This card will be used to charge conference registration & optional tour fees, and guarantee a hotel reservation.

Credit card / Visa Mastercard
Number / Expiration date
Name on credit card
Billing address
Your charges / Registration:
Payable now to reserve your space / 240 € (Full) / €
80 € (Malian/West African independent professional)
80 € (Student or guest)
Optional post-conference tour: *
Deposit payable now to reserve your space / Tour A Deposit: 300 € / €
Tour B Deposit: 500 €
Tour C Deposit: 400 €
Signature & date / Total : / €

*See SECOND ANNOUNCEMENT for Tours A, B, C details; and CONFERENCE COSTS sheet for Tour and Hotel prices and registration process & cancellation policy.

CONFERENCE HOTEL RESERVATION

A room at the official conference hotel selected here will be booked and held with your credit card.

Official Conference Hotel choice:
SINGLE occupancy
DOUBLE** occupancy / Sofitel L’Amitié: 104 € single 57 € double per night / per person / €
Hotel Salam : 103 € single 56 € double per night / per person
Hotel Nord-Sud : 66 € single 37 € double per night / per person
Hotel Massaley: 54 € single 31 € double per night / per person
Arrival date / Departure date / No. of nights / Total: €
(room price in € x No. of nights)
** DOUBLE Room share with ( indicate name of guest):
Please note: organizers will not pair participants in rooms

If you opt to stay at another hotel, please indicate which one. The organizers will not handle reservations nor ground transfers for these.

Le Sarama La Chaumière Résidence Bouna Le Rabelais Le Grand Hôtel Autre :


Formulaire d’inscription

Envoyez ce formulaire par FAX, COURRIER, ou EMAIL à Kathleen Louw

Getty Conservation Institute, 1200 Getty Center Drive, Suite 700, Los Angeles, CA 90049, USA Fax: 00 1 310 440 7709

INFORMATION PERSONNELLE

Participant Présentateur (communication ou poster) Etudiant Invité

Nom de Famille / Prénom
Organisation
Titre professionnel
Occupation
Adresse
Ville /
Etat/Prov.
/
Code postal
/
Pays
Téléphone / Fax
Email
Nationalité / Pays de résidence
No. de passeport / Date d’émission / Lieu d’émission / Expiration
Nom de la personne accompagnante (cette personne doit remplir son propre formulaire d’inscription):
J’obtiendrai le visa malien par moi-même / OUI NON Consulat/Ambassade qui émettra le visa:
Je demande le visa malien à l’arrivée / OUI NON
Page d’identification du passeport / OUI La page d’identification de mon passeport (PDF ou JPG ou Xerox) est en annexe

CARTE DE CREDIT

Cette carte servira à payer l’inscription à la conférence, un tour post conférence facultatif, et à garantir l’hôtel choisi.

Carte de crédit / Visa Mastercard
Numéro / Date d’expiration
Nom sur la carte
Adresse
Vos charges / Inscription:
A payer pour réserver votre place / 240 € (Tarif plein) / €
80 € (Tarif réduit - spécialiste indépendant du Mali ou d’Afrique de l’ouest)
80 € (Etudiant ou invité)
Tour post conférence facultatif*:
Acompte à payer pour réserver votre place / Tour A Acompte: 300 € / €
Tour B Acompte: 500 €
Tour C Acompte: 400 €
Signature & date / Total : / €

*Cfr. DEUXIEME ANNONCE pour les détails des Tours A, B, C; et PRIX CONFERENCE pour les prix des tours et hôtels, et les procédures d’inscription et d’annulation.

RESERVATION DE L’HOTEL DE CONFERENCE

Une chambre dans l’hôtel de votre choix sera réservée et garantie par votre carte.

Choix de l’hôtel de conférence:
Chambre en SINGLE
Chambre en DOUBLE** / Sofitel L’Amitié: 104 € simple 57 € double par personne / par nuit / €
Hôtel Salam : 103 € simple 56 € double par personne / par nuit
Hôtel Nord-Sud : 66 € simple 37 € double par personne / par nuit
Hôtel Massaley: 54 € simple 31 € double par personne / par nuit
Arrivée / Départ / Nombre de nuits / Total: €
(prix de la chambre en € x No. de nuits)
** Chambre DOUBLE partagée avec( indiquer le nom de l’invité(e)):
Veuillez noter que les organisateurs ne s’occuperont pas de placer les participants en chambres doubles.

Si vous souhaitez loger dans un autre hôtel, veuillez indiquer lequel. Notez que les organisateurs ne s’occuperont pas de la réservation ni du transfert.

Le Sarama La Chaumière Résidence Bouna Le Rabelais Grand Hôtel Autre: