ACADEMIA DEL PUEBLO - EDUCATIONAL INFORMATION

List all previous schools (attach separate sheet if necessary):

School: / Dates Attended: / Telephone:
Address:______
City, State, Zip: ______/ Reason for leaving: Academics Behavior Attendance Moving
Please explain: ______
School: / Dates Attended: / Telephone:
Address:______
City, State, Zip: ______/ Reason for leaving: Academics Behavior Attendance Moving
Please explain: ______
School: / Dates Attended: / Telephone:
Address:______
City, State, Zip: ______/ Reason for leaving: Academics Behavior Attendance Moving
Please explain: ______
Has Student ever been suspended or dismissed? /  Yes * Provide details below /  No
Has student ever been expelled? /  Yes * Provide details below /  No
Details: ______
I understand that if my child is admitted he/she will have to abide by Academia del Pueblo’s standards and expectations of behavior and that I have read and understood the student policy manual.
School and parent contract: Student Policy Manual Special Admittance ______
______
Parent’s signature Date
______
Student’s signature Date
I understand that if my child is admitted he/she will have to be in attendance and be absent no more than 5% of the number of days in school (180days) for a total of 9 days in the school year.
School and parent contract: Student Policy Manual Special Admittance ______
______
Parent’s signature Date
______
Student’s signature Date

CONFIDENTIAL INFORMATION (Information given will not be used in determining eligibility for enrollment.)

Are there any issues or concerns, such as medical or psychological?  Yes  No

Are there any treatments or medications that the school should be aware of?  Yes  No

If yes, please explain: ______

Please check to indicate whether the student has ever had any of the following:

Speech Therapy Psychological Evaluation Tutoring Hearing Exam

504 Accommodation Educational Evaluation I.E.P. Visual Exam

Other______

DISCLOSURE STATEMENT

1.  We have truthfully answered all questions on this enrollment form

2.  We understand that student grade level placement is based upon their previous grades, recommendations and test scores

3.  We have read, understand and will uphold and honor the following materials:

Academia del Pueblo Mission Statement Academia del Pueblo Philosophy

______

Parent or Guardian Date

______

Student Date

Academia del Pueblo is a non-profit, publicly funded charter school and does not discriminate on the basis of gender, race, religion, national or ethnic origin, color or disability.

______

Administrator Date

Be Safe – Be Respectful - Be Responsible

ACADEMIA DEL PUEBLO – INFORMACION EDUCACIONAL

Nombre todas las escuelas que el estudiante ha asistido previamente (adjunte en un papel separado si es necesario):

Escuela: / Fiches asistidas: / Teléfono:
Dirección:______
Ciudad, Estado, Código Postal: ______/ Razón de salir de la escuela:Académica Comportamiento Asistencia Se movió
Por favor explique: ______
Escuela: / Fechas asistidas: / Teléfono:
Dirección:______
Ciudad, Estado, Código Postal: ______/ Razón de cambiar de la escuela:Académica Comportamiento Asistencia Se movió
Por favor explique: ______
Escuela: / Fechas asistidas: / Teléfono:
Dirección:______
Ciudad, Estado, Código Postal: ______/ Razón de salir de la escuela:Académica Comportamiento Asistencia Se movió
Por favor explique: ______
Ha sido el estudiante suspendido? /  Si * Provea los detalles abajo /  No
Ha sido el estudiante expulsado? /  Si * Provea los detalles abajo /  No
Detalles: ______
Yo entiendo que si mi niño/a es admitido/a el/ella va a tener que seguir las reglas, expectaciones y estándares de Academia del Pueblo con respecto a comportamiento y e leído y entiendo las pólizas que están en el Manual Estudiantil.
Contrato de Padre y Escuela: Pólizas del Manual Estudiantil Admisión Especial______
______
Firma de Padres Fecha
______
Firma de Estudiantes Fecha
Yo entiendo que si mi niño/a es admitido/a el/ella va a tener que estar en asistencia y no estar ausente mas de 5% de los números de días en la escuela (180 días) por un total de 9 días en el año escolar.
Contrato de Padre y Escuela: Pólizas del Manual Estudiantil Admisión Especial______
______
Firma de Padres Fecha
______
Firma de Estudiantes Fecha

INFORMACION CONFIDENCIAL (Información proveído no será utilizada para determinar elegibilidad de inscripción.)

Tiene algunas preocupaciones como asuntos médicos o sicológicos?  Si  No

Tiene algunos tratamientos o medicaciones que la escuela debe saber?  Si  No

Si marco que si, por favor explique: ______

Por favor indique si su niño/a ha recibido algunas de los siguientes servicios:

Terapia de Lenguaje Evaluación Sicológica Tutoría Examen de Oído

504 Acomodación Evaluación Educativa Plan Individual Educativo Examen Visual

Otro______

DECLARACION DE REVELACION

1.  Nosotros hemos contestado todas las preguntas en este formulario de registración honestamente.

2.  Nosotros entendemos que el grado designado al estudiante es basado en notas o calificaciones de años anteriores, recomendaciones y resultados de exámenes.

3.  Nosotros hemos leído y entendemos y vamos a apoyar y seguir con los siguientes materiales:

La Misión de Academia del Pueblo La filosofía de Academia del Pueblo

______

Padre o Guardián Fecha

______

Estudiante Fecha

Academia del Pueblo es una escuela de fondos públicos y no discrimina en base de genero, raza, religión, nacional o origen étnico, color o discapacidad.

______

Administrador Fecha

Ser Seguro – Ser Respetuoso - Ser Responsable