RACCOMANDAZIONI DELLA SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK SUL SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE ( LUGLIO 2007)
TABELLE GENERALI
Non-variceal upper GI bleeding / Relative frequency (%)Peptic ulcer / 35 - 50
Oesophagitis / 10
Gastritis/ gastric erosions / 10 – 20
Mallory-Weiss tear / 5
Tumours (carcinoma, adenoma, stromal-cell) / 2
Aorto-duodenal fistula / 0.2
Variceal bleeding / Relative frequency (%)
Oesophageal varices / 90
Gastric varices / 8
Ectopic varices / 2
Colonic bleeding
Haemorroids and other ano-rectal diseases
Diverticular disease
Vascular malformations
Inflammatory bowel diseases (ulcerative colitis and Crohn’s disease)
Ischaemia
Radiation injury
Small bowel bleeding
Meckels diverticulum
Radiation injury
Crohn’s disease
Vascular malformations
SMR: standardised mortality ratio
RACCOMANDAZIONI PER IL TRIAGE
D Tutti i pazienti che si presentano con un sanguinamento gastrointestinale superiore
devono avere un Rockall score pre-endoscopico calcolato. Se uguale a 0 possono essere dimessi
o ricoverati per breve periodo.
D Una valutazione del rischio completa può essere eseguita solo dopo l’esame endoscopico che
deve essere eseguito, se non sussistono controindicazioni, in tutti i pazienti con Rockall
score>0
D I pazienti con un Rockall score post endoscopico < 3 hanno basso rischio di sanguinamento e
morte e possono essere dimessi a breve e messi in follow-up.
D Il Rockall score non deve essere l’unico dato che permette di decidere il reparto di ricovero.
C I pazienti con emorragia digestiva superiore dovrebbero essere ricoverati in reparti dedicati
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO INIZIALE
D Il fattore fondamentale è l’infusione di liquidi, le trasfusione di globuli rossi devono iniziare
quando vi è una perdita stimata di volume ematico maggiore del 30%
B Cristalloidi e colloidi sono ugualmente validi prima delle trasfusioni
RACCOMANDAZIONI SUL TIMING DELL’ ENDOSCOPIA
Tutti gli RCT disponibili considerano una endoscopia urgente se eseguita nelle 24 ore. Nessuno degli RCT ha dimostrato miglioramenti della mortalità ma minor ricorso alla terapia chirurgica e alle trasfusioni, pure per pazienti instabili in cui l’endoscopia è stata eseguita nelle 4 ore.
B L’endoscopia urgente è necessaria in caso di sanguinamento attivo, in caso di paziente instabile.
B In caso di sospetto sanguinamento di varici esofagee l’endoscopia deve essere eseguita ancor più
velocemente.
RACCOMANDAZIONI SULLA TERAPIA DEL SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE NON DA VARICI ESOFAGEE
Nel paziente con sanguinamento non da varici esofagee un pH gastrico > 6 favorisce la coagulazione e l’emostasi. Lau ha proposto il seguente schema: 80 mg di omeprazolo in bolo pre endoscopia e 8 mg/h per 72 ore (non ha effetti sulla mortalità ma solo sulla riduzione del sanguinamento).
A In caso di ulcera sanguinante deve essere sempre eseguita la ricerca dell’Elicobacter Pilori e, se
positiva, deve essere eseguito uno schema di eradicazione per una settimana :
- Amoxicillina 1 g X 2 die per 7 gg
- Claritromicina 500 mg X 2 die per 7 gg
- Omeprazolo 20 mg X 2 die per 7 gg
Successivamente omeprazolo 40 mg die per 3 settimane.
Deve essere sempre confermata l’avvenuta eradicazione dopo aver terminato la terapia con IPP da due settimane ( test disponibili sono il breath test e la ricerca nell’antigene nelle feci ).
A La terapia non deve essere proseguita in pazienti che non fanno uso cronico di Fans
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO POST ENDOSCOPICO
A Dopo endoscopia deve essere somministrato 80 mg di omeprazolo in bolo e 8 mg/h per 72 ore
NB non c’è sufficiente evidenza per acido tranexamico , somatostatina e derivati
INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI
A Interrompere FANS e aspirina in caso di sanguinamento gastrointestinale
A Una volta che l’ulcera è guarita e l’ HP è stato eradicato, FANS e ASA devono essere ripresi
solo se strettamente indicati, considerando altre strategie terapeutiche
A Altri farmaci gastrolesivi devono essere sempre valutati
A In pazienti con pregressa ulcera sanguinante che devono proseguire la terapia con FANS o
ASA è necessario associare omeprazolo 20 mg giornaliera
D l’uso dei IRSS deve essere ben valutato nei pazienti a rischio di sanguinamento gastrointesti-
nale, soprattutto se già assumono FANS o ASA; l’uso di antidepressivi triciclici deve essere
valutata come alternativa
D l’uso degli anticoagulanti e dei cortisonici deve essere ben valutato nei pazienti a rischio di
sanguinamento gastrointestinale, soprattutto se già assumono FANS o ASA
NB i farmaci a rischio di sanguinamento gastrointestinale devono essere dati in monoterapia e possibilmente al dosaggio minimo possibile.
TUTTE QUESTRE STRATEGIE TERAPEUTICHE HANNO RIDOTTO GLI INTERVENTI CHIRURGICI E I RESANGUINAMENTI MA NON LA MORTALITA’ CHE E’ LEGATA ALLE COMORBILITA’ DEL PAZIENTE.
RACCOMANDAZIONI SULLA TERAPIA DEL SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE DA VARICI ESOFAGEE
Questo tipo di sanguinamento ha una pessima prognosi e deve essere subito trattato. Il riconoscimento può essere fatto con l’anamnesi( varici esofagee già diagnosticate) , con la presenza di caput medusae, con la presenza di spider nevi.
La prognosi del sanguinamento delle varici esofagee è legato alla gravità della sottostante patologia epatica che può essere testato con la scala di Childs. Infatti a 3 anni la mortalità delle varici esofagee è
Nel Childs A al 32 %
Nel Childs B al 46%
Nel Childs C al 79%
Anche con l’uso di nuove tecniche endoscopiche e con i farmaci vasoattivi tale percentuale non si è modificata.
La triade del trattamento delle varici esofagee sanguinanti è costituito da:
- Terapia endoscopica
- Farmaci vasoattivi
- Tamponamento con pallone
TERAPIA PRE ENDOSCOPICA
Viene consigliata :
- Terlipressina 1-2 mg iv bolo ripetuta ogni 4-6 ore per 48 ore
La somatostatina e l’octreotide non portano a miglioramenti di sopravvivenza né a riduzione delle recidive emorragiche.
A il tamponamento con pallone non è indicato in fase pre-endoscopica. Tutti i trials disponibili parlano di uso del tamponamento con pallone in fase post endoscopica Un solo RCT del 1993 compara l’uso del pallone in fase pre endoscopica verso una pronta endoscopia e conclude con nessuna differenza in mortalità ma minori trasfusioni con il trattamento endoscopico.
TERAPIA POST ENDOSCOPICA
A I pazienti con varici esofagee dovrebbero essere trattati con endoscopia e coi seguenti trattamenti
farmacologici post endoscopici per ridurre il risanguinamento:
- Terlipressina 2 mg ogni 4-6 ore per 48 ore, poi 1-2 mg ogni 4-6 ore per 24-48 ore
- Octreotide 25- 50 mcg bolo e 25-50 mcg / h per 3-5 gg
- Somatostatina 500-700 mcg in bolo seguiti da 500 mcg/h per 3-5 gg
A L’uso degli antibiotici dopo un episodio di sanguinamento da varici esofagee è raccomandato. Sono stati testati un fluorchinolonico e una cefalosporina senza sostanziali differenze di risultati
SANGUINAMENTO INCONTROLLABILE DA VARICI ESOFAGEE
A L’uso del tamponamento con pallone deve essere una misura temporanea in caso di emorragia
inarrestabile post endoscopica.
C La TIPSS deve essere il trattamento di scelta in caso di emorragia inarrestabile da varici esofagee.
PREVENZIONE DELLE RECIDIE EMORRAGICHE DA VARICI ESOFAGEE
Il 50% delle varici esofagee sanguinanti controllate endoscopicamente recidiva il giorno seguente e l’80% nell’anno successivo.
I beta bloccanti hanno dimostrato efficacia nelle varici esofagee nel ridurre le recidive rispetto al placebo.
Nelle varici gastriche non ci sono studi.
TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE INFERIORE
Il 25% dei sanguinamento gastrointestinali è di pertinenza inferiore, cioè oltre il legamento di Trietz.
L’85% di tali sanguinamenti si arresta spontaneamente senza particolari terapie.
L’origine nel 15% dei casi è prossimale è si indaga con la gastroscopia, nell’ 1-7% origina dal digiuno-ileo.
LOCALIZZAZIONE DEL SANGUINAMENTO
D La localizzazione del sanguinamento deve avvenire il più presto possibile usando l’endoscopia, la
TAC, l’ANGIOTAC o la angiografia. La colonscopia in urgenza non migliora la sopravvivenza.
D La scintigrafia può essere usata in caso di cospicuo sanguinamento in atto
TERAPIA
D La colonscopia nell’emorragia gastrointestinale inferiore massiva è raccomandata nel controllare i sanguinamento da polipectomia e da diverticoli
D Se la colonscopia non individua il sito di sanguinamento o fallisce nel suo controllo la embolizzazione trans-arteriosa è raccomandata.
NB: la colectomia sub totale è una procedura accettabile quando le tecniche precedenti hanno fallito seppur gravata da una mortalità che può raggiungere il 33%
RIASSUNTO DEI FARMACI CONSIGLIATI NELLA LINEA GUIDA
AMOXICILLINA / VELAMOX / 1 G CPCLARITOMICINA / KLACID / 500 MG CP
OMEPRAZOLO / OMEPRAZEN / 10-20-40 MG CP
TERLIPRESSINA / GLIPRESSINA / 1 MG FL IV
OCTRETIDE / LONGASTATINA / 0.1 - 0.5 - 1 MG FL IV
SOMATOSTATINA / SOMATOSTATINA / 1 MG FL IV