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Childcare Application
*There is an annual non-refundable registration fee of $50 per child.
Parent/Guardian Information Desired Start Date:
Mother/Guardian First Name: M.I. Last Name:
Address:
Occupation: Home Phone: ( )
Employed By: Office Phone: ( )
Work Address: Work Hours: Cell Phone: ( )
[ ] Custodial Parent (If married, mark both parents) Y / N Lives in home with child (circle one)
Email:
Marital Status:[ ] Married [ ] Single [ ] Divorced [ ] Separated [ ] Widowed [ ] Other______
Father/Guardian First Name: M.I. Last Name:
Address:
Occupation: Home Phone: ( )
Employed By: Office Phone: ( )
Work Address: Work Hours: Cell Phone: ( )
[ ] Custodial Parent (If married, mark both parents) Y / N Lives in home with child (circle one)
Email:
Marital Status:[ ] Married [ ] Single [ ] Divorced [ ] Separated [ ] Widowed [ ] Other______
Child Information
1st Child First Name: M.I. Last Name:
Name child prefers to be called:
Child’s Address:
Gender: [ ] Male [ ] Female Date of Birth:
List any existing medical conditions, medication and/or special attention your child may require.
Allergies:
Pediatrician’s Name: Phone: ( )
Address:
Child Information – Continued
2nd Child First Name: M.I. Last Name:
Name child prefers to be called:
Child’s Address:
Gender: [ ] Male [ ] Female Date of Birth:
List any existing medical conditions, medication and/or special attention your child may require.
Allergies:
Pediatrician’s Name: Phone: ( )
Address:
Tuition / Payment Information:
Tuition is on a monthly schedule, due by the 1st of each month. School is open 7:30-5:30 Monday-Friday. School begins promptly at 8:30 a.m. Rest time is from 12:00 – 2:30. Please check the box corresponding to the childcare you are requesting.
Monthly Full Time (8:30-4:30)Preschool Toddler
5 days $1050 $1250
4 days (M-TH or T-F) $850 $975
3 days (MWF) $650 $750
2 days* (TTh) $500 $550
*limited / Monthly Part Time (8:30-12:30)
Preschool Toddler
5 days $850 $975
4 days (M-TH or T-F) $650 $775
3 days (MWF) $500 $575
Please outline below whom is responsible for payment of tuition and fees. Please fill out if parents are splitting tuition payments or if tuition payment is the responsibility of an adult other than the parents listed above.
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Additional Comments & Information:
Is there is any other information that that would be helpful to our management and teaching staff?
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Signature:
Parent’s Signature: Date:
Thank You!
Aplicación para el Cuidado de Niños
*El costo de la aplicación por niño de $50—no será rembolsada.
Información del Padre/Tutor Desired Start Date:
Madre/ Tutor Primer Nombre: Inicial__ Apellido:
Dirección:
Ocupación: Telefono de casa: ( )
Lugar de Trabajo: Telefono de trabajo: ( )
Dirección del Lugar de Trabajo: Numero Horas de Trabajo: Número de celular: ( ) ___
[ ] Custodia del Niño (si está casado marque los dos padres)
Si / No vive en casa con el niño (encierre en un círculo)
Email:
Estado Marital:[ ] Casado [ ] Solo [ ] Divorciado [ ] Apartado [ ] Viudo [ ] Otro______
Padre/ Tutor Primer Nombre: Inicial__ Apellido:
Dirección:
Ocupación: Teléfono de casa: ( )
Lugar de Trabajo: Teléfono de trabajo: ( )
Dirección del Lugar de Trabajo: Numero Horas de Trabajo: Número de celular: ( ) ___
[ ] Custodia del Niño (si está casado marque los dos padres)
Si / No vive en casa con el niño (encierre en un círculo)
Email:
Estado Marital:[ ] Casado [ ] Solo [ ] Divorciado [ ] Apartado [ ] Viudo [ ] Otro______
Informacion del Niño Primer
Primer Nombre: Segundo Nombre (inicial): Apellido: _____
Nombre como el niño prefiera ser llamado:
Dirección del niño:
Sexo: [ ] Hombre [ ] Mujer Fecha de Nacimiento:
Favor de enlistar las condiciones médicas existentes del niño y/o si requiere de alguna atención especial.
Alergias:
Nombre del Doctor: Teléfono: ( ) ______
Dirección del Doctor:
Informacion del Niño Segundo
Primer Nombre: Segundo Nombre (inicial): Apellido: _____
Nombre como el niño prefiera ser llamado:
Dirección del niño:
Sexo: [ ] Hombre [ ] Mujer Fecha de Nacimiento: ______
Favor de enlistar las condiciones médicas existentes del niño y/o si requiere de alguna atención especial.
Alergias:
Nombre del Doctor: Teléfono: ( ) ______
Dirección del Doctor:
Información Acerca de los Cobros de Colegiatura:
Los pagos se deben de hacer el día primero de cada mes. La escuela estará abierta de 7:30am a 5:30pm de lunes a viernes. Las actividades de la escuela iniciaran a las 8:30am. El tiempo de dormir será de las 12pm a 2:30pm. Favor de marcar los días que requiera los servicios del centro:
Tiempo Completo Mensual (8:30-4:30)Preschool Toddler
5 days $1050 $1250
4 days (L-J or M-V) $850 $975
3 days (LMV) $650 $750
2 days* (MJ) $500 $550
*limited / Tiempo Partial Mensual (8:30-12:30)
Preschool Toddler
5 days $850 $975
4 days (L-J or M-V) $650 $775
3 days (LMV) $500 $575
Favor de enlistar a continuación quien es la persona responsable por los pagos de colegiatura. Favor de llenar la forma indicando si los dos padres son los responsables del pago y como lo van a realizar, o indicar si algún otro adulto será el responsable del pago que no sea ninguno de los padres.
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Comentarios/ Información Adicional:
Desea compartir con nosotros alguna otra información que considere pueda ayudar para nuestro manejo del centro o pueda ser utilizada por las maestras de la escuela
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Firma:
Firma del Padre o Tutor: Fecha:
Gracias!