Parent Questionnaire Newborn to One Year

PARENT QUESTIONNAIRE – NEWBORN TO ONE YEAR

Please take a moment to fill out this questionnaire that focuses on safety issues for you and your baby. This is voluntary. Some of your answers may be used for research purposes, but only anonymously. No names or identifying information will ever be released. Your answers remain confidential. You can call (Clinic Social Worker) at xxx-xxxx with any questions.

MR number:______Date of birth:______

Phone number:______Today’s date:______

Completed by: Mom Dad Grandparent Other Please circle one.

1.Is there a swimming pool where you live? Yes/No

If so, is there a self-latching gate and fence around the pool? Yes/No

2.When riding in a car is your baby ALWAYS in a car seat? Yes/No

3.Are there guns in your home or in any home where your baby spends time? Yes/No

4.Have you ever been in a relationship with someone who has hit you, kicked you,
slapped you, punched you, or threatened to hurt you? Yes/No

CURRENTLY? Yes/No

5.When you were pregnant did anyone physically hurt you? Yes/No

6.Are you currently in a relationship with someone who yells at you, puts you
down, or calls you names? Yes/No

7.Do you ever feel so frustrated with your baby that you don’t know what to do? Yes/No

8.What I like best about my baby is:

9.What frustrates me the most about my baby is:

10.My biggest fear as a parent is:

11.I have questions about:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.

Cuestionario para padres de familia Niños desde recién nacidos hasta un año de edad

Por favor, dedique unos minutos a contestar este cuestionario que trata sobre la seguridad suya y de su bebé. Esto es voluntario. Algunas de sus respuestas se pueden utilizar para estudios de investigación clínica, pero sin que se sepa su nombre. No se cederán los nombres ni información personal alguna que pueda identificar a quienes contesten este cuestionario. (Sus respuestas serán confidenciales). Puede hablar con ………….., teléfono xxx-xxxx, si quiere hacer alguna pregunta.

Número del expediente médico:______Fecha de nacimiento:______

Número del teléfono:______La fecha de hoy:______

Contestó las preguntas: la mamá el papá abuelo/abuela otra persona (Encierre en un círculo lo que corresponda)

1.¿Hay alberca (piscina) dónde usted vive? Sí/No
Si hay alberca ¿la alberca está cercada? ¿La cerradura o el pasador de la puerta
se cierran automáticamente? Sí/No

2.Cuando van en carro ¿su bebé está SIEMPRE en la silla de bebé para autos? Sí/No

3.¿Hay armas de fuego (pistola, revólver, etc.) en su casa o en algún sitio en donde
su bebé permanece por algún tiempo? Sí/No

4.¿Alguna vez ha estado en una relación con alguien que le haya pegado o le haya
dado puntapiés (patadas), bofetadas o puñetazos o la haya amenazado de herirla o
lastimarla? Sí/No

¿Ahora está usted en esa clase de relación? Sí/No

5.Cuándo usted estaba embarazada ¿alguna persona la lastimó? Sí/No

6.En la actualidad ¿está usted en una relación con alguien que la grita, la humilla,
o la insulta? Sí/No

7.¿Alguna vez ha tenido tanta frustración con su bebé que usted no sabía qué
hacer? Sí/No

8.Lo que más me gusta de mi bebé es:

9.Lo que más me frustra o me enoja de mi bebé es:

10.Como madre/padre de familia el mayor temor que tengo es:

11.Quiero hacer algunas preguntas sobre:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.

PARENT QUESTIONNAIRE – ONE YEAR TO FIVE YEARS

Please take a moment to fill out this questionnaire that focuses on safety issues for you and your child. This is voluntary. Some of your answers may be used for research purposes, but only anonymously. No names or identifying information will ever be released. Your answers remain confidential. You can call (Clinic Social Worker) at xxx-xxxx with any questions.

MR number:______Date of birth:______

Phone number:______Today’s date:______

Completed by: Mom Dad Grandparent Other Please circle one.

1.Is there a swimming pool where you live? Yes/No

If so, is there a self-latching gate and fence around the pool? Yes/No

2.When riding in a car is your baby ALWAYS in a car seat or booster seat? Yes/No

3.Are medicines and cleaning supplies locked and out of reach? Yes/No

4.Are there guns in your home or in any home where your child spends time? Yes/No

5.Have you ever been in a relationship with someone who has hit you, kicked you,
slapped you, punched you, or threatened to hurt you? Yes/No

CURRENTLY? Yes/No

6.When you were pregnant did anyone ever physically hurt you? Yes/No

7.Are you currently in a relationship with someone who yells at you, calls you
names or puts you down? Yes/No

8.Do you ever feel so frustrated with your child that you don’t know what to do? Yes/No

9.What I like best about my child is:

10.What frustrates me the most about my child is:

11.My biggest fear as a parent is:

12.I have questions about:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.

CUESTIONARIO PARA PADRES DE FAMILIA DE UNO A CINCO AÑOS DE EDAD

Por favor, dedique unos minutos a contestar este cuestionario que trata sobre la seguridad suya y de su hijo/hija. Esto es voluntario. Algunas de sus respuestas se pueden utilizar para estudios de investigación clínica, pero sin que se sepa su nombre. No se cederán los nombres ni información personal alguna que pueda identificar a quienes contesten este cuestionario. (Sus respuestas serán confidenciales.) Puede hablar con ……………, teléfono xxx-xxxx, si quiere hacer alguna pregunta.

Número del expediente médico:______Fecha de nacimiento:______

Número del teléfono:______La fecha de hoy:______

Contestó las preguntas: la mamá el papá abuelo/abuela otra persona (Encierre en un círculo lo que corresponda)

1.¿Hay alberca (piscina) dónde usted vive? Sí/No

Si hay alberca ¿la alberca está cercada? ¿La cerradura o el pasador de la puerta
de la cerca se cierra automáticamente? Sí/No

2.Al ir en carro ¿su hijo está SIEMPRE en la silla de niños para el auto? Sí/No

3.Todos los medicamentos y los detergentes y productos de limpieza ¿se mantienen
guardadas fuera del alcance de los niños? Sí/No

4.¿Hay armas de fuego (pistolas, revólveres, etc.) en su casa o en algún sitio en
donde su hijo/hija permanece por algún tiempo? Sí/No

5.¿Alguna vez ha estado en una relación con alguien que le haya pegado, le haya
dado puntapiés (patadas), bofetadas o puñetazos o la haya amenazado con herirla
o lastimarla? Sí/No

¿Ahora está usted en esa clase de relación? Sí/No

6.Cuándo usted estaba embarazada ¿la lastimó alguna persona? Sí/No

7.En la actualidad ¿está usted en una relación con alguien que la grita, la humilla,
o la insulta? Sí/No

8.¿Alguna vez ha tenido tanta frustración con su hijo/hija que usted no sabía qué
hacer? Sí/No

9.Lo que más me gusta de mi hijo/hija es:

10.Lo que más me frustra o me enoja de mi hijo/hija es:

11.Como padre o madre de familia el mayor temor que tengo es:

12.Quiero hacer algunas preguntas sobre:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.

PARENT QUESTIONNAIRE – SIX YEARS TO TWELVE YEARS

Please take a moment to fill out this questionnaire that focuses on safety issues for you and your child. This is voluntary. Some of your answers may be used for research purposes, but only anonymously. No names or identifying information will ever be released. Your answers remain confidential. You can call (Clinic Social Worker) at xxx-xxxx with any questions.

MR number:______Date of birth:______

Phone number:______Today’s date:______

Completed by: Mom Dad Grandparent Other Please circle one.

1.Is there a swimming pool where you live? Yes/No

2.Has your child taken water safety or swim lessons? Yes/No

3.When riding in a car does your child ALWAYS wear a seat belt? Yes/No

4.Is your child home alone at times? Yes/No

5.Are there guns in your home or in any home where your child spends time? Yes/No

6.When riding a bike does your child ALWAYS wear a helmet? Yes/No

7.Have you ever been in a relationship with someone who has hit you, kicked you,
slapped you, punched you, or threatened to hurt you? Yes/No

CURRENTLY? Yes/No

8.Are you currently in a relationship with someone who yells at you, puts you
down or calls you names? Yes/No

9.Do you think your child may be depressed? Yes/No

10.What I like best about my child is:

11.What frustrates me the most about my child is:

12.My biggest fear as a parent is:

13.I have questions about:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.

CUESTIONARIO PARA PADRES DE FAMILIA NIÑOS DE SEIS A DOCE AÑOS DE EDAD

Por favor, dedique unos minutos a contestar este cuestionario que trata sobre la seguridad suya y de su hijo/hija. Esto es voluntario. Algunas de sus respuestas se pueden utilizar para estudios de investigación clínica, pero sin que se sepa su nombre. No se cederán los nombres ni información personal alguna que pueda identificar a quienes contesten este cuestionario. (Sus respuestas serán confidenciales.) Puede hablar con ……………, teléfono xxx-xxxx, si quiere hacer alguna pregunta.

Número del expediente médico:______Fecha de nacimiento:______

Número del teléfono:______La fecha de hoy:______

Contestó las preguntas: la mamá el papá abuelo/abuela otra persona (Encierre en un círculo lo que corresponda)

1.¿Hay alberca (piscina) dónde usted vive? Sí/No

2.¿A su hijo/hija le han enseñado a nadar? ¿Le han enseñado las precauciones para
nadar o jugar en la alberca? Sí/No

3.Al ir en el carro ¿su hijo usa SIEMPRE el cinturón de seguridad del auto? Sí/No

4.¿Algunas veces su hijo/hija se queda solo en la casa? Sí/No

5.¿Hay armas de fuego (pistolas, revólveres, etc.) en su casa o en algún sitio en
donde su hijo/hija permanece por algún tiempo? Sí/No

6.¿Cuando su hijo/hija va en bicicleta usa SIEMPRE su casco de protección? Sí/No

7.¿Alguna vez ha estado usted en una relación con alguien que le haya pegado, le
haya dado puntapiés (patadas), bofetadas o puñetazos o la haya amenazado de
herirla o lastimarla? Sí/No

¿Ahora está usted en esa clase de relación? Sí/No

8.¿Está ahora usted en una relación con una persona que la grita, la humilla o la
insulta? Sí/No

9.¿Se preocupa usted de que su hijo/hija pueda tener depresión? Sí/No

10.Lo que más me gusta de mi hijo/hija es:

11.Lo que más me frustra o me enoja de mi hijo/hija es:

12.Como padre o madre de familia mi mayor temor es:

13.Quiero hacer algunas preguntas sobre:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.

PARENT QUESTIONNAIRE – ADOLESCENT YEARS

Please take a moment to fill out this questionnaire that focuses on safety issues for you and your child. This is voluntary. Some of your answers may be used for research purposes, but only anonymously. No names or identifying information will ever be released. Your answers are confidential. You can call (Clinic Social Worker) at xxx-xxxx with any questions.

MR number:______Date of birth:______

Phone number:______Today’s date:______

Completed by: Mom Dad Grandparent Other Please circle one.

1.When riding in a car does your child ALWAYS wear a seat belt? Yes/No

2.Does your teenager drive? Yes/No

If so, do you have concerns about the way he/she drives? Yes/No

3.When riding a bike does your child ALWAYS wear a helmet? Yes/No

4.Is your child still in school? Yes/No

5.Do you worry about the friends your child has? Yes/No

6.Do you think that your child is depressed? Yes/No

7.Are there guns in your home or in any home where your child spends time? Yes/No

8.Do you think that your child may be smoking, drinking, and/or using drugs? Yes/No

9.Have you ever been in a relationship with someone who has hit you, kicked you,
slapped you, punched you, or threatened to hurt you? Yes/No

CURRENTLY? Yes/No

10.Are you currently in a relationship with someone who yells at you, puts you
down, or calls you names? Yes/No

11.My biggest concern as a parent of a teenager is:

12.I have questions about:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.

Cuestionario para padres de familia Adolescentes

Por favor, dedique unos minutos a contestar este cuestionario que trata sobre la seguridad suya y de su hijo/hija. Esto es voluntario. Algunas de sus respuestas se pueden utilizar para estudios de investigación clínica, pero sin que se sepa su nombre. No se cederán los nombres ni información personal alguna que pueda identificar a quienes contesten este cuestionario. (Sus respuestas serán confidenciales.) Puede hablar con ………….…, teléfono xxx-xxxx, si quiere hacer alguna pregunta.

Número del expediente médico:______Fecha de nacimiento:______

Número del teléfono:______La fecha de hoy:______

Contestó las preguntas: la mamá el papá abuelo/abuela otra persona (Encierre en un círculo lo que corresponda)

1.Al ir en el carro ¿su hijo/hija usa siempre el cinturón de seguridad del auto? Sí/No

2.¿Su hijo/hija ya está manejando? Sí/No

¿Usted se preocupa por la manera como su hijo/hija maneja el carro? Sí/No

3.¿Cuando su hijo/hija va en bicicleta usa siempre su casco de protección? Sí/No

4.¿Su hijo/hija va a la escuela? Sí/No

5.¿Usted se preocupa por la clase de amistades que tiene su hijo/hija? Sí/No

6.¿Se preocupa de que su hijo/hija pueda tener depresión? Sí/No

7.¿Hay armas de fuego (pistolas, revólveres, etc.) en su casa o en algún sitio en
donde su hijo/hija permanece por algún tiempo? Sí/No

8.¿Usted tiene preocupación de que su hijo/hija pueda estar fumando, tomando
o usando drogas ilegales? Sí/No

9.¿Alguna vez ha estado usted en una relación con alguien que le haya pegado,
le haya dado puntapiés (patadas), bofetadas o puñetazos o la haya amenazado
de herirla o lastimarla? ¿Ahora está usted en esa clase de relación? Sí/No

10.¿Está ahora usted en una relación con una persona que la grita, la humilla
o la insulta? Sí/No

11.Mi mayor preocupación como padre/madre de un/una adolescente es:

12.Quiero hacer algunas preguntas sobre:

To be completed by staff:

MD/PNP reviewed:______Further f/u needed: Yes/No

Developed by Doris J. Sisk, MSW, CISW University of Arizona Department of Pediatrics 2001.