We would like to stay in contact with you. Please complete this form so that we can send you our publications and newsletters. Please provide other alumni with this form or ask them to contact us. Please make sure that you provide your e-mail address. Thank you for your ongoing support. *Privacy policy: Your contact / personal information is NEVER provided nor sold to any organisation outside UP. Please see our detail policy online at www.up.ac.za/alumni.
PERSONAL and OTHER INFORMATION
Title: (Prof/Dr/Mr/Mrs/Ms) / *ID no / Date of birth:
Full names: / Surname:
Maiden Name (if applicable): / Known as (“nick name”):
Race:
(Optional: For segmentation & statistical purposes only) / Student no:

UP Qualifications and years obtained:

/ Interests, hobbies & lifestyle:
Your UP Residence / Day House: / Language preference: AFR / ENG /SEPEDI (Please indicate)
Occupation & Job title: /

Name of company / organisation:

Industry in which you work:

CONTACT INFORMATION
Tel (H): / Tel (W):
Fax: / Cell no:
Postal Address: / Postal Code:
E-mail address: / SIGNATURE:
COMMUNICATION PREFERENCES
• I give permission that notifications may be sent to me via SMS:
(please indicate and provide your cell phone number above) / Yes / No
• I give permission that notifications/newsletters may be sent to me via e-mail:
(please indicate and provide your e-mail address above) / Yes / No
• I prefer to receive the Tukkie Magazine in the following format: / Paper format / e-format

Printed: Des 2014

Ons wil baie graag met jou kontak behou. Voltooi asseblief hierdie vorm sodat ons vir jou publikasies en nuusbriewe kan stuur. Gee gerus ook die vorm vir ander alumni of vra hulle om ons te kontak. Onthou asseblief om jou e-pos-adres in te vul. Baie dankie vir jou volgehoue ondersteuning. *Privaatheidsbeleid: U kontak- en persoonlike inligting word NOOIT aan enige organisasie buite UP verskaf of verkoop nie. Sien asseblief ons volledige beleid aanlyn by www.up.ac.za/alumni.
PERSOONLIKE en ANDER INLIGTING
Titel: (Prof/Dr/Mnr/Mev/Me) / *ID-nr / Geboortedatum:
Volle name: / Van:
Nooiensvan (indien van toepassing): / Noemnaam:
Ras:
(Opsioneel: Slegs vir segmentering / statistiese doeleindes) / Studentenr:

UP-kwalifikasies verwerf:

• In watter jaar (e) verwerf: / Belangstellings, stokperdjies & leefstyl:
U UP-koshuis / Daghuis: / Taalvoorkeur: AFR / ENG / SEPEDI (Dui asb aan)
Beroep & postitel: / Naam van maatskappy/organisasie:
Industrie waarin u werk:
KONTAK-INLIGTING
Tel (H): / Tel (W):
Faks: / Selnr:
Posadres: /

Poskode:

E-posadres: /

HANDTEKENING:

KOMMUNIKASIEVOORKEURE
• Ek gee toestemming dat kennisgewings via SMS aan my gestuur kan word:
(Dui asb aan en verskaf jou selfoonnommer hierbo) / Ja / Nee
• Ek gee toestemming dat kennisgewings/nuusbriewe per e-pos aan my gestuur kan
word: (Dui asb aan en en verskaf jou e-posadres hierbo) / Ja / Nee
• Ek verkies om die Tukkie-tydskrif in die volgende formaat te ontvang: / Papierformaat / e-formaat

Druk: Des 2014