Hosting Family Application Form
Please, fill in and pick highlighting the cell where necessary or print this form and fill out in block letters and remind that all the information supplied on this form should be true and correct.
Thank you. We will contact you shortly for an interview.
1 host parent:name and surname / C.F.
age / profession / O fulltime O part time O shifted work
Are you a single parent? / O Yes O No / Do you smoke? / O Yes O No O Occasionally
Home phone number / Email address
Work phone number / Skype ID
2 host parent:
name and surname / C.F.
age / Profession / O full time O part time O shifted work
Do you smoke? / O Yes O No
O Occasionally / Mother’s or other’s absence from the house? / O Days O Hours / Please, specify
Home phone number / Email address
Work phone number / Skype ID
Complete address / Town
Family religion
Name/s and age/s of children
Au Pair nationalities preferred / Age preferred / She’ll be alone with the children? / O Yes O No
O Occasionally
Which languages must the au pair know over her own? / If yes, how long?
Other languages spoken between the parents and the children
Please provide a description of your children –their personalities, needs, interests including if any of them have a serious handicap, allergies or learning disabilities that may affect their childminding needs
New baby expected? / O Yes O No / If yes, please specify the date
Will the mother take care of the new born or of child/ren aged under 2 ? / O Yes O No
O Yes, with the au pair / Please, specify
Description of home (house/flat, N° of rooms, N° of bathrooms, garden, etc.)
Does she will have her own room to sleep? / O Yes O No / Does the au pair will have her own bathroom? / O Yes O No
Description of au pair's accommodation:
Do you have any other family help? / O Yes O No / If yes, specify
Do you have any pets in the house? / O Yes O No / If yes, specify
Do you live in a: / O City O Suburbs O Small town O Coast O Country O Mountain O Hill O Lake
Describe the area where you live and give details about the activities for the au pair (i.e. language courses, pubs etc…)
Which is the nearest town centre and how far is it from your home?
How far in meters from your home is: / The chemistry / The supermarket / The sport center
The shops / The post office / The Church
The library / The cinema / Down town
How far and which is the nearest public transport from your home?
It will be possible for the au pair to attend a language course? / O Yes O No
Please, indicate the nearest school to your home:
To go to school which public transport the au pair can use?
Would you pay to the au pair the subscription to the public transport? / O Yes O No
Please state whether you will meet your Au Pair or whether she should take a train/taxi for which
you will have to pay (in this case, give necessary information):
Could you accept a smoker au pair? / O Yes O No O Only outside home
Could you accept a vegetarian? / O Yes O No
Could you accept an au pair with different religion? / O Yes O No
if yes, please give some details:
Driving licence: / O Essential / O Not important / Car available: / O Yes O No O It depends
Bicycle available: / O Yes O No / WI FI / O Yes O No
You need:
O Au Pair / (6 family helping hours per day, 2/3 evenings babysitting if required, 2 full days off )O Demi pair / (4 family helping hours per day 2 evenings babysitting if required 2 full days off )
O Tutor / (3 language lessons hours per day 2 evenings babysitting if required 2 full days off )
O Summer au pair / (6 family helping hours per day, 2/3 evenings babysitting if required, 1 and ½ day or 2 full days off )
O other / (more or less working hours), please specify:
Pocket money:
O Au Pair (min. € 80.00 weekly) / To be paid / O Weekly / O MonthlyO Demi Au Pair (min. € 40.00 weekly) / To be paid / O Weekly / O Monthly
O Tutor (min. € 40.00 weekly) / To be paid / O Weekly / O Monthly
O Summer au pair (min. € 80.00 weekly) / To be paid / O Weekly / O Monthly
O English mother tongue long term Au Pair (€ 100.00/135.00 weekly) / To be paid / O Weekly / O Monthly
O OTHER
When do you wish the au pair to start?
Length of stay: / O 1 month / O 1 month and half / O 2/3 months
O 6 months / O 8/9 months / O 1 year
Are you flexible on the departure date and length of staying of the au pair? / O Yes O No
During the au pair hosting do you think to go on holiday? / O Yes O No
Will the girl come with you on holiday? / O Yes O No / O if she wants, no obligation
Where?
Have you ever had an au pair before? / O Yes (for how long?) / O No
Please give a brief outline of the au pair's duties:
Some small domestic work in which the au pair can help you:
Please give any further information that may be useful:
I (name in full)______confirm that all the information supplied on this form is true and correct.
I declare to have read and agree all the information about the program, agency fees included, on the International Au Pair Italy website.
Date ______Signature ______
CONSENSO PREVISTO DALLA LEGGE 675 DEL 31 DICEMBRE 1996
Io sottoscritto ______in data ______
acconsento specificatamente ed espressamente al trattamento, comunicazione e diffusione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 11della legge 675 del 31/12/1996 e dell’art. 20 della stessa legge.
Data e Firma
It will be helpful from your side if you will give us the name, address and phone number of two families available to give references for you:
1)______
2)______
Family Work Schedule
La presente scheda è un esempio di come potrebbe svolgersi la settimana a casa vostra e aiuterà l’au pair a comprendere meglio i suoi compiti. La compilazione di tale modulo è importante, onde evitare problemi ed incomprensioni durante la permanenza dell’au pair presso la Vostra famiglia. Chiediamo di allegarla al resto della modulistica obbligatoria ai fini della ricerca.
Inserire negli appositi riquadri la dicitura:
C.C. (child care): per indicare mansioni inerenti
alla cura del/i bambino/i
L.H.: (light house work): per indicare mansioni
inerenti a leggere faccende domestiche
FREE: (day/s off): per indicare il/i giorno/libero/i
DAIILY WORKING HOURS / example / Monday / Tuesday / Wednesday / Thursday / Friday / Saturday / undaySunday
07.00/08.00 / Cc +LH
08.00/09.00 / FREE
09.00/10.00 / FREE
10.00/11.00 / FREE
11.00/12.00 / FREE
12.00/13.00 / FREE
13.00/14.00 / FREE
14.00/15.00 / FREE
15.00/16.00 / CC
16.00/17.00 / CC
17.00/18.00 / CC
18.00/19.00 / CC
19.00/20.00 / CC +LH
Baby-sitting required? / O Yes
O No
O Probabily / O Yes
O No
O Probabily / O Yes
O No
O Probabily / O Yes
O No
O Probabily / O Yes
O No
O Probabily / O Yes
O No
O Probabily / O Yes
O No
O Probabily
Note:
ACCORDO SULLE SISTEMAZIONI ALLA PARI
Noi/Io______Città ______
1. Confermiamo di aver letto tutta la documentazione scritta fornitaci dall'agenzia International Au Pair Italy e di possedere i requisiti richiesti. Siamo consapevoli che il programma alla pari è un programma di scambio culturale, e NON un contratto di lavoro e ci impegniamo a trattare la nostra au pair come un membro della famiglia e non come una collaboratrice domestica.
2. Confermiamo di aver risposto a tutte le domande con sincerità e che tutte le informazioni fornite nella scheda di iscrizione (compresa la descrizione delle mansioni richieste all'au pair) sono vere.
3. Una volta ottenuta l'assegnazione, rimarremo in contatto con la nostra au pair e faremo in modo di andarla a prendere all'aeroporto più vicino, o alla stazione ferroviaria, al suo arrivo nel nostro paese. Non incoraggeremo l’au pair a raggiungere la nostra famiglia prima di aver ricevuto la conferma della sistemazione dalla nostra agenzia e prima che l'au pair abbia ottenuto il visto, se richiesto.
4. Ci impegniamo a sostenere tutti i costi relativi al vitto e alloggio della nostra au pair. Le daremo ogni settimana il pocket money concordato (l'ammontare sarà come previsto dal programma au pair).
5. Dichiariamo di aver preso visione e ci impegniamo ad osservare le linee di condotta e le condizioni del programma au pair, in particolare quelle riguardanti: il numero e la distribuzione delle ore lavorative, le mansioni, il pocket money, il tempo libero, le vacanze, il corso di lingua, le spese di trasporto e l'eventuale interruzione del rapporto au pair.
6. Una volta arrivata nella nostra famiglia, discuteremo in dettaglio le sue e nostre aspettative relativamente al programma alla pari. Le forniremo una spiegazione orale o scritta riguardante l'impegno richiestole nell'arco della giornata o della settimana, le sue precise mansioni e il tempo libero, oltre a darle consigli su come trattare i bambini. Siamo consapevoli che avrà bisogno di tempo per adeguarsi al nuovo ambiente e alle sue responsabilità e quindi le accorderemo un periodo di familiarizzazione.
7. Sappiamo che abbiamo invitato l’au pair nella nostra casa principalmente per prendere cura dei bambini. Noi capiamo che possiamo chiederle di fare lavori leggeri in casa contribuendo alla pulizia delle “aree comuni” della nostra casa in aggiunta alla pulizia e messa in ordine della sua camera e dell’ordine della camera dei bambini.
8. Stabiliremo delle regole di convivenza con la nostra au pair (ad es. riguardo all'uso del telefono e degli elettrodomestici o altri servizi di casa, orari delle visite permesse nell'arco della giornata, orario di rientro alla sera, regole riguardo al fumare, ecc.).
9. Discuteremo tutti gli accordi relativi alle vacanze con largo anticipo.
10. Daremo il nostro contributo nell'inserire la nostra au pair nella cultura del nostro paese,
e l'aiuteremo ad impararne la lingua. Ci impegniamo pure ad assicurare che abbia l'opportunità di frequentare un corso di lingua in modo regolare. Rispetteremo le differenze culturali e saremo tolleranti verso di lei.
11. Ci rendiamo conto che il successo della sistemazione alla pari dipende in buona parte dalla nostra iniziativa. Cercheremo di integrare la nostra au pair nella nostra vita familiare e, in caso di problemi, ne parleremo apertamente con lei in modo da cercare attivamente una soluzione.
12. Qualora avessimo problemi o domande che non possano essere discussi e risolti con la nostra au pair, contatteremo l'agenzia International Au Pair Italy per ricevere l'assistenza necessaria.
13. Ci sforzeremo al massimo per risolvere eventuali divergenze con la nostra au pair. Qualora non fosse possibile trovare una soluzione e decidessimo di concludere il rapporto alla pari, ci impegniamo a dare un preavviso di 2 settimane. Durante tale periodo, l'au pair svolgerà le sue normali mansioni, e riceverà vitto, alloggio e pocket money.
14. Siamo consapevoli che la nostra au pair sarà allontanata dalla nostra famiglia senza essere sostituita se:
- non osserviamo le regole del presente accordo o le linee di condotta del programma;
- forniamo informazioni non vere nella scheda di iscrizione;
- ci rendiamo responsabili di ripetuti problemi con più au pair.
15. Qualora decidessimo di ritirare la nostra iscrizione, informeremo immediatamente l'agenzia International Au Pair Italy.
16. Ci impegniamo pure a comunicare tempestivamente all'agenzia eventuali cambiamenti nelle informazioni fornite nella nostra scheda di iscrizione.
Dichiaro di aver letto e capito tutte le regole e i principi dell’accordo per l’ospitalità di un au pair e accetto di rispettare tutto quanto sopra specificato.
Data ______Firma ______
HOST FAMILY AGREEMENT
We/I ______City ______
1. confirm that we have read all written material provided by the au pair agency and that we fulfil all criteria. We understand that the au pair programme is a cultural exchange programme and not a contract of work and shall treat our au pair as a member of the family and not hired help.
2. We confirm that we have answered all questions honestly and that all information in our application (including description of the au pair duties) is true.
3. After placement, we shall stay in touch with our au pair and shall arrange to pick her up at the nearest airport or train station on her arrival in the host country. We shall not encourage our au pair to travel to our family before we have confirmed the placement with the agency and our au pair has obtained a proper visa (if required).
4. We agree to cover all costs for room and board for our au pair. We shall give her pocket money on a weekly basis (the amount shall be in accordance with programme guidelines).
5. We are familiar with and agree to abide by all programme guidelines and conditions, in particular those regarding: the number and distribution of working hours, au pair duties, pocket money, free time, holidays, language courses, transportation costs and the termination of an au pair arrangement.