BUTTECOUNTYOFFICE OF EDUCATION
Parent Permission Form
Field Trip/Excursion and Medical Authorization - Minor
Field Trips & Activities
has my permission to participate in the activities listed below.I fully understand the following:
- Participation in these activities is voluntary.
- I may revoke this authorization at any time by notifying BCOE in writing.
- Revocation is not effective until receipt is acknowledged by BCOE.
As stated in California Education Code Section 35330:
“All persons making the field trip or excursion shall be deemed to have waived all claims against the district or the State of California for any injury, illness, or death occurring during or by reason of the field trip or excursion.”
Activity – Destination / Location / Departure/Return DatesButte College Summer Connection / Butte College, Oroville CA / Classes are 8:00 am to 2:30 pm
6/22/ 09 – 7/9/09 Monday – Thursday / Return Date/Time
Consent to Transport
In Accordance with Education Code 35350, my signature gives permission to transport (if applicable)
□ School Employees / □ Volunteers / Other: / Butte College BusConsent to Treat
In the event of illness or injury, I do hereby consent to whatever X-ray examination, anesthetic, medical, surgical or dental diagnosis or treatment and hospital care are considered necessary in the best judgment of the attending physicians or dentist and performed by or under the supervision of a member of the medical staff of the hospital or facility furnishing medical or dental services.
A special note to parents/guardians in accordance with Education Code §49423:
Check here if there are no special problems that the staff should be aware of and no medications are required on the trip.
All medications must be registered on this form with a physician’s written instructions on dispensing.
All prescriptions, excepting those which must be kept on the student’s person for emergency use, must be kept and distributed by the staff.
Check here if no blood transfusions or blood products are to be given. Initial:
If your son or daughter has a special medical problem, please attach a description of that problem to this sheet.
The undersigned agrees to defend, indemnify and hold harmless the Butte County Office of Education, its Board of Trustees, officers, agents, and employees, individually and collectively, from and against all costs, losses, claims, demands, suits, actions, payments and judgments, including legal and attorney fees, arising from personal or bodily injuries, property damage or otherwise, however caused, brought or recovered against any of the above that may arise for any reason from or during or be alleged to be caused to the undersigned’s person.
Signature of Parent or Legal Guardian / Date:
Address where parent will be during field trip / Phone where parent can be reached during field trip
Health Insurance Company/MEDI-CAL / Policy Number
Oficina de Educación del Condado de Butte
Forma de Permiso del Padre/Madre para Menor de Edad
Viajes & Actividades
______tiene mi permiso de participar en las actividades apuntadas abajo. Yo completamente comprendo lo siguiente:
- Participación en estas actividades es voluntaria.
- Puedo revocar este permiso a cualquier tiempo cuando doy notificación a la escuela en escrito.
- La revocación no es efectiva hasta que la revocación sea reconocida por BCOE.
Según la Sección 35330 del Código de Educación del Estado de California:
“Todas las personas participando en el viaje o excursión rechazan de hacer un reclamo contra el distrito o el Estado de California por cualquier lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra durante o por razón del viaje o excursión.”
Actividad – DestinaciónLocalidadFechay Tiempo de Salida y Regreso
Butte College Summer ConectionButte College, Oroville CAClases son de 8:00 am – 2:30 pm
6/22/09 -7/9/09 Lunes – Jueves 2009
Consentimiento de Transportar
En acuerdo con el Código de Educación 35350, mi firma da permiso de transportar (si es aplicable)
□ Empleados de la Escuela□ Voluntarios Otro:Autobús de Butte College
______
Consentimiento de Dar Tratamiento Médico
En el caso de enfermedad o lesión, doy mi permiso para que hagan exámenes de, rayos-X, anestésica, diagnosis o tratamiento médico, dental o cirúrgico y tratamiento en un hospital que se considere necesario según la mejor opinión de médicos o dentistas y dado por, o bajo la supervisión de, un miembro del personal médico del hospital o facilidad que da los servicios médicos o dentales.
Marque aquí si no hay problemas especiales que el personal debería saber y no hay medicina que se tiene que tomar durante el viaje.
Toda medicina tiene que ser registrada en esta forma con las instrucciones escrita por el médico en como dar la medicina. ______
Todas las medicinas excepto las que tienen que guardarse en la persona que las toma, tienen que guardarlas y ser distribuidas por el personal
Marque aquí si no quiere que se le den productos de sangre o transfusión de sangre a su hijo/a. Iniciales
Si su hijo/a tiene un problema médico, por favor adjunte una descripción de ese problema a esta forma.
El Infrascrito concuerda a defender e indemnizar y disculpar la oficina de Educación del Condado de Butte, su mesa directiva, oficiales, agentes, y sus empleados, individualmente y colectivamente de y contra todos costos, perdidas, reclamos, demandas, acciones, pagos y juzgados, incluyendo legales y costos de abogados, que se incurran de lesiones personales o corporales, daños a propiedad o de otra manera, o como haya ocurrido o comprado o recobrado contra cualquiera mencionado arriba que pueda surgir por cualquier razón de o durante o sea alegado de que se la causo al la persona Infrascrito.______
Escriba su nombre en letra de moldeFirma
Su dirección(#, calle, ciudad)Número de Teléfono
La Compañía de Aseguranza/MEDI-CAL del Padre/GuardiánNúmero de la Póliza
Field Trip C - Permission (10/24/18)
Field Trip C - Permission (10/24/18)
ButteCounty Office of Education
MIGRANT EDUCATION – AREA IV
392 Connors Court, Suite D
ChicoCA 95926-1175
(530) 879-7500
PUBLICATION PERMISSION FORMFORMA DE PERMISO DE PUBLICAR
Current Date:
Notice to Parents/Guardians
In order to train staff and inform the public about the Migrant Education programs and services, please sign below to allow the Butte County Office of Education to photograph or record images or audio of your child as well as publish or display your student’s work.
By signing below, you give your permission for your student’s photographs, recorded images or audio, or student work to be displayed publicly, published in print or other media, or displayed on our Butte County Office of Education web site.
Fecha de hoy:
Noticia para los Padres/Guardianes
Para poder informar al público de los programas y servicios del Programa de Educación Migratorio, por favor firme abajo para dar permiso a que la Oficina de Educación del Condado de Butte pueda tomar fotografías o gravar imágenes o audio de su niño y también poder publicar o demostrar el trabajo de su estudiante.
Con firmar abajo, usted está dando permiso que las fotografías, imágenes gravadas o audio, o trabajo del estudiante será exhibido públicamente, publicado en imprenta o por otro medio o ser demostrado en el sitio de red de la Oficina de Educación del Condado de Butte.
Student’s Printed Name
Nombre del Estudiante (en letra de molde)
Student’s School
Escuela de Estudiante
Parent/Guardian’s Printed Name
Nombre del Padre/Guardián (en letra de molde)
Parent/Guardian’s SignatureSignature Date
Firma del Padre/GuardiánFecha de Firma
Field Trip C - Permission (10/24/18)