NoIncome Verification Form
Parent’s Name:
Child’s Name:
DOB:
Section I
Instructions: Section I must be completed by any family that meets the following criteria:
o Zero Income The family declares that they had no source of income as defined by Head/ Early Head Start during the last calendar year or the last twelve months.
o No documentation The family has no documentation because they are homeless or their financial records have been destroyed or lost.
o Teen Parent The parent is a teen parent who has no source of income.
Complete the following:
A. Family Circumstances (Interview and document the family situation that created a Zero/ No income situation or an absence of documentation):
B. Verification Signatures: (Parent/Guardian and Staff Member verifying this information must sign/date this form).
I verify that the information I have given above is correct and accurately reflects the circumstances outlined on this verification form. I understand that any misrepresentation of critical information could result in the denial of services for my child/ children.
Section II
This section is to be completed by Shelby County Schools Early Childhood staff.
1305.4 (c) The family incomes must be verified by the Head/ Early Head Start program before determining that a child is eligible to participate in the program.
1305.4 (d) Verification must include examination of any of the following: Individual Income tax form 1040, W2 Forms, pay stubs, pay envelopes, written statement from employers, or documentation showing current status as recipients of public assistance.
%0. (e) A signed statement by an employee of the Head/ Early Head Start program, identifying which of these documents was examined and stating that the child is eligible to participate in the program, must be maintained to indicate the income verification has been made.
The ______family has stated that their income is $0.00. The Shelby County Schools Early Childhood staff listed below has made every attempt to verify requested documentation in accordance with standards listed above.
Staff Signature: Date:
Title of staff person completing this form:
Revised 7/2016
Formulario de Verificación de No Ingreso
Nombre del Padre:
Nombre del Niño:
FDN:
Sección I
Instrucciónes: Sección I debe ser completada por cualquier familia que cumpla con los siguientes criterios:
o Ningunos Ingresos La familia declara que no hay fuente de ingresos como es definido por Head/ Early Head Start durante el ultimo año o los ultimos doce meses.
o No documentación La familia no tiene documentos porque estan sin hogar o sus informes financieros fueron destruidos o perdidos.
o Padre Adolescente El padre is un padre adolescente que no tiene fuente de ingresos.
Complete lo siguiente:
A. Circumstancias Familiares (Entrevista y documenta la situación de la familia que ha creado una situacion de cero/no ingresos o la ausencia de documentación):
B. Firmad de Verificación: (El padre/guardian de el niño que se esta registrando y el personal verificando esta información deben firmar y fechar esta forma.)
Confirmo que la información que he dado es correcta y refleja exactamente las circunstancias descritas en este formulario de verificación. Entiendo que cualquier falsedad de la critica información puede resultar en la negación de servicios para mi hijo / hijos.
Sección II
Instrucciónes: Sección II deben ser completados por el personal del programa.
1305.4 (c) El ingreso familiar debe ser verificado por el programa Head / Early Head Start antes de determinar que un niño es elegible para participar en el programa.
1305.4 (d) La verificación debe incluir el examen de cualquiera de los siguientes: Forma de Impuesto Individual 1040, Formularios W2, talones de pago, pagas de sobre, la declaración por escrito de los empleadores, o documentación mostrando el estado actual como beneficiarios de la asistencia pública.
%0. (e) Una declaración firmada por un empleado del programa Head / Early Head Start, identificando cuáles de estos documentos fue examinado y que indique que el niño es elegible para participar en el programa, se debe mantener para indicar que la verificación de los ingresos se ha hecho.
o La familia de ha declarado que su ingreso es $0.00.
o Personal de Shelby County Schools Head Start nombrados abajo ha hecho todo lo posible para verificar ingresos mediante la solicitud de información conforme con las normas mencionadas anteriormente, la familia de declara en base a las razones que figuran a continuación que su ingreso es $ 0.00.
Firma de Personal: Fecha: .
Título de el personal completando este formulario:
Revised 7/2016