VA 16 New Jersey State Department of Health
Aug. 80 NOTICE TO PARENTS
Regarding Immunization Deficiencies
Last Revised August 2. 2004 HS 145
To the Parents or Guardian of
Your child's health record shows that immunization requirements for school attendance are incomplete. The boxes circled below indicate the shots that are missing.
Vaccine Type / PRIMARY SERIES DOSES / BOOSTERS1st / 2nd / 3rd / 1st / 10 yr
Diphtheria & Tetanus
(DPT, Td)
Polio / / / /
Measles
(live vaccine virus or disease)
Rubella (Vaccine only)
Mumps
(live vaccine virus or disease)
If you have records which show that these immunizations have been received, please present them at your earliest convenience and have the information transcribed to the school's health record. (Approximate dates of shots are needed.)
The immunization regulations permit provisional or temporary attendance at school upon filing of a request for provisional admittance. If your child requires more than one doctor visit to complete these requirements, have your physician or local health officer complete the attached form. Failure to comply with the State's immunization requirements will prevent your child from attending school.
Date School Nurse Phone Number
Check if you need either of these forms
ð Medical Contraindication ð Religious Exemption
DO NOT DETACH
PROVISIONAL ADMITTANCE REQUEST
Name of Child______
mychild provisionally admitted to school pending the completion of the minimum immunization requirements. I affirm that the immunizations required will be completed as soon as possible and in accordance with the appointment schedule provided by our family physician or local health department
I request to have.
Date Date Signature of Parent or Guardian Phone Number
The above pupil's immunization series has been initiated and he is in the process of complying with all the immunization requirements. I have arranged an appointment schedule and agree to provide the remaining immunizations. All immunization requirements should be met by ______.
(Expiration of Provisional Admittance)*
Name and Address of Physician or Health OfficerDate / Signature / Telephone No.
* May not exceed one (1) year
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Aug. 75
DEPARTAMENTO DE SANIDAD DEL ESTADO DE NUEVA JERSEY
AVISO A LOS PADRES
Concerniente a la falta de ciertas Vacunes
Last Revised August 2. 2004 HS 145
A loi padres o personas responsables de
El record de salud de su hijo (a) dcmue<;tra que los requisitos dp inmunización para asistir • la escuela están incompleto». Los cuadros circulados abajo; indican las inyecciones que le faltan a su hijo (a).
Last Revised August 2. 2004 HS 145
TB Screening Date Results:
Tipo de Vacuna / Serie Primaria Boosters1 ra. dosis / 2 da. dosis / 3ra dosis / Ira. / 10 anos
Difteria y Tétano (DPT, TD»
Vacuna Oral de Polio Trivalent (Sabin)
Sarampión
Measles / »
Sarampión alemen
Rubella
Paperas
Mumps
Si tiene alguna constancia (Papel o documento) que el nino tiene tales inmunizaciones, presentelos a la mayor brevedad y haga que se incluya en el registro de salud de su nino o nina. (Es necesario tener las fechas correctas de las vacunas).
Los reglamentos sobre inmunizaciones permiten que el estudiante sea admitido provisionalmente a la escuela hasta que complete los requisitos minimos de inmunización. Debe llenar una solicitud al efecto. Si su niño o nina necesita visitar varias veces al medico para poder completar estos requisitos, pídale al médico o al agente de salud que le complete la forma adjunta. Al no cumplir con lo que la ley exige puede resultar que su niño o nina no sea admitido en la escuela.
Fecha del Aviso Enfermera de la Escuela Telefono
SOLICITUD DE PERMISO PARA ASISTENCIA PROVISIONAL
Pido se le permita a mi hijo(a) asistir a la escuela hasta tamo se completen los requisitos de inmunización. Mantengo que tales requisitos se cumplirán lo antes posible de acuerdo al itinerario del medico de la familia o el centro de salud local.
Firma del Padre o Encargado Fecha Telefono
La serie de Vacunas descritas arriba han sido iniciada y el niño o nina esta en el proceso de cumplir con los requisitos de vacunación. Les he dado una cita y le proporcionare las vacunas que faltan. Los requisitos de inmunización estarán listos para
el
Fecha de expiración y periodo de admisión temporero.
* no debe exceder un ano.
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Firma del Medico u Oficial de Salud Fecha Telefono
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