National City Police Department

National City Police Department

Application for Local Record Check

(PLEASE PRINT LEGIBLY)

Name: ______

Last First Middle Suffix

Current Address: ______

Number Street Apt. #

______

City State Zip Code

Telephone Number: ______

Area Code Number

Maiden Name(s) or AKA’s used: ______

Sex: ______Race: ______Height: _____ Weight: _____ Hair: _____ Eyes: _____

Date of Birth: ______Place of Birth: ______

Drivers / ID Card Number: ______

Issuing State Number

Social Security Number: ______

When Did You Reside In National City? From: ______To: ______

Date Date

At What Address? ______

Number Street Apt. #

I certify, under penalty of perjury, that the information I have provided above is true and correct and is needed for the purpose of ______. I further understand that the local record check letter will be mailed to me within ten (10) working days at my current residence address and that this record check will ONLY include any offenses which happened in National City, not the County of San Diego.

______

Signature Date of Application

OFFICE USE ONLY

ID Verified By: ______Amount Paid: ______

Record Check Conducted By: ______

Letter Prepared By: ______Date Mailed: ______

Departamento De Policía De National City

Aplicacion Para Solicitud de comprobación de registro local

POR FAVOR ESCRIBA LO MAS LEGIBLE POSIBLE

Nombre: ______

Apellido Nombre Segundo Nombre

¿Dirección actual: ______Número # Calle Departamento #

______

Ciudad Estado Código Postal

Teléfono: ______

Área Número

Nombre de Soltera u Otros Usados: ______

Sexo: ______Raza: ______Estatura: _____ Peso: _____ Cabello: _____ Ojos: _____

Fecha de Nacimiento: ______Lugar de Nacimiento: ______

Licencia de Conducir / Número de Identificacion: ______

estado de emisión

Número de SeguroSocial: ______

¿Cuando Usted Vivió en National City? De: ______A: ______Fecha Fecha

¿En que dirección? ______

número Calle Departamento #

Certificó, bajo pena de perjurío, que la información que he proporcionado es verdadera y correcta y es necesaria con el fin de ______. Además, tengo entendido que se enviará la carta de verificación de registro local dentro de diez (10) días hábiles a mi dirección de residencia actual y que esta comprobación de registro sólo incluirá cualquier ofensa que ocurrió en National City, no en el condado de San Diego.

______

Firma Fecha de aplicacioń

OFFICE USE ONLY

ID Verified By: ______Amount Paid: ______

Record Check Conducted By: ______

Letter Prepared By: ______Date Mailed: ______

PD-360